臨床現(xiàn)PCI術(shù)后膽固醇結(jié)晶栓塞診治過程
1、病史簡介
患者80歲男性
主訴：間斷胸悶、憋氣20余年，加重1月余。于2011年6月10日入院。步行100米即出現(xiàn)胸悶，休息數(shù)分鐘可緩解
既往史：高血壓12年，2型糖尿病12年，左下肢間歇性跛行1個月
2、相關(guān)檢查
查體：雙側(cè)頸動脈、臍周、股動脈均可聞及收縮期噴射樣雜音，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，叩診心界向左下擴(kuò)大，心律齊，心音有力，未聞及額外心音及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢輕度可凹性水腫，雙側(cè)足背動脈搏動較弱。
超聲心動圖：左室肥厚（室間隔1.26cm，左室后壁1.3cm），左房擴(kuò)大（前后徑4.75cm），二尖瓣和主動脈瓣鈣化并輕中度返流，E/E’21，LVEF74%
化驗(yàn)檢查：
血生化：CTREA100umol/L，BUN6.87mmol/L，LDL-C2.26mmol/L
eGFR48.67ml/min
心肌損傷標(biāo)記物：cTNICE（-）
血Hb119g/L，WBC6.56*109/L，PLT186*109/L
尿常規(guī)：蛋白微量
ESR25mm/h，CRP3.3mg/L
糖化血紅蛋白：6.5%
外周血管超聲：
頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化，雙側(cè)頸總動脈球部硬化性狹窄（＞85%），左側(cè)頸外動脈閉塞，右側(cè)椎動脈狹窄
腹部血管超聲：腹主動脈粥樣硬化
下肢血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化
檢查評估NETE-ACS：TIMI危險分層（表1）
| 年齡≥65歲 |
| ＞3個冠心病危險因素 |
| 既往影像學(xué)檢查冠狀動脈狹窄≥50% |
| 已服用阿司匹林＞1周 |
| 24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次 |
| 心電圖ST-T動態(tài)改變 |
| 化驗(yàn)心肌損傷標(biāo)記物升高 |
冠脈造影與PCI
冠狀動脈造影：三支病變。前降支中段狹窄90%，回旋支全程粥樣硬化浸潤，大OM自開口處完全閉塞。右冠脈全程重度鈣化伴彌漫病變，遠(yuǎn)段后三叉前完全閉塞，RCA近段經(jīng)橋側(cè)枝與遠(yuǎn)端連接
冠狀動脈PCI：RCA、LAD共置入5枚支架
腎動脈造影：左腎動脈近端狹窄70；右腎動脈近端狹窄80%
3、第一次住院診斷
通過以上檢查，第一次住院診斷為：（表2）
表2：第一次住院的全面診斷
| ※冠心病并高血壓性心臟病 |
| 不穩(wěn)定型心絞痛 |
| PCI術(shù)后 |
| 竇性心律，I° AVB |
| 左室肥厚 |
| 心功能II級（NYHA） |
| ※高血壓病3級極高危 |
| ※2型糖尿病 |
| ※雙腎動脈粥樣硬化伴狹窄 |
| 慢性腎臟病3期 |
| ※雙側(cè)頸總動脈粥樣硬化伴狹窄 |
| ※左側(cè)頸外動脈閉塞 |
| ※右側(cè)椎動脈狹窄 |
| ※腹主動脈粥樣硬化 |
| ※左側(cè)股總動脈硬化性狹窄 |
| ※雙下肢動脈粥樣硬化 |
| ※右側(cè)椎動脈狹窄 |
| ※腹主動脈粥樣硬化 |
| ※左側(cè)股總動脈硬化性狹窄 |
| ※雙下肢動脈粥樣硬化 |
冠狀動脈PCI：RCA、LAD共置入5枚支架。PCI術(shù)后用藥(表3)
表3：藥物治療
| A：拜阿司匹林、波利維75mgQD、欣康20mgBid、因雙側(cè)腎動脈明顯狹窄而未使用ACEI/ARB | B：拜新同30mgBid、馬沙尼2mgQn、倍他樂克12.5mgBid、雙氫克尿噻12.5mgQd |
| C：立普妥20Qn | D：格華止500mgTid、諾和龍1mgBid |
4、第二次入院
2011年8月23日：PCI術(shù)后2個月逐漸出現(xiàn)夜間不能平臥，伴咳嗽，少量粘痰，坐起好轉(zhuǎn)，伴雙下肢水腫，入院前一天加重至稍動即喘。根據(jù)以往病史考慮一下可能：（表4）
表4：兩種最可能“元兇”
| 急性間質(zhì)性腎炎？ | 膽固醇結(jié)晶栓塞？ |
| 近期用藥史及藥物過敏表現(xiàn) 急性腎功能減退，伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、外周血嗜酸粒細(xì)胞升高 常有腰痛，是由于腎間質(zhì)水腫，腎包膜受牽張 尿檢異常：血尿、白細(xì)胞尿及蛋白尿 | 誘因：多發(fā)腎動脈粥樣硬化的患者，如有血管腔內(nèi)檢查和治療、血管外科手術(shù)、溶栓抗凝治療以及可能累及大動脈的外傷等，可能導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的誘因 典型三聯(lián)征：即網(wǎng)狀青斑/藍(lán)趾、急性腎功能衰竭和嗜酸性粒細(xì)胞升高，高度懷疑CCE |
結(jié)合患者臨床表現(xiàn)思考以上診斷誰更可能是最終診斷？以下是患者臨床表現(xiàn)總結(jié)：（表5）
表5：主要癥狀
| 腎臟 | 中樞神經(jīng)系統(tǒng) |
| 急性/亞急性或慢性腎衰 難以控制的高血壓 腎梗死 | 一過性腦缺血 一過性黑曚 精神狀態(tài)改變 腦梗死 脊髓梗塞 |
| 皮膚 | 眼睛 |
| 網(wǎng)狀青斑 藍(lán)趾 潰瘍和壞疽 紫癜 | 視網(wǎng)膜栓子 |
| 胃腸道 | 全身表現(xiàn) |
| 腹痛 消化道出血 長缺血、栓塞或梗阻 胰腺炎、膽囊炎、肝功能異常 脾梗死 | 發(fā)熱 體重減輕 乏力 肌痛 厭食 |
| 心臟 | 血管介入后出現(xiàn)的主要表現(xiàn)是 |
| 心肌缺血與梗死 | 急性腎功能衰竭 嗜酸性粒細(xì)胞增高 藍(lán)趾 |
綜合所有癥狀，考慮導(dǎo)致腎損害、嗜酸性粒細(xì)胞增高和藍(lán)趾等主要癥狀表現(xiàn)的最終可能已被鎖定為兩個病：對比劑腎病和膽固醇結(jié)晶栓塞。
圖1：與介入治療相關(guān)的腎損害對比劑腎病or膽固醇結(jié)晶栓塞
綜上分析，考慮患者診斷為：膽固醇結(jié)晶栓塞
5、第3次住院診斷
在第二次住院后患者好轉(zhuǎn)出院，1月后患者第三次住院。這次住院患者主要診斷及變化如下：（表6）
表6：考慮先前診斷的補(bǔ)充和變化
| ※慢性腎功能不全急性加重 膽固醇結(jié)晶栓塞 雙側(cè)腎動脈粥樣硬化 缺血性腎病 | ※冠心病并高血壓性心臟病 PCI術(shù)后 左室肥厚 I°-AVB 心功能III級（NYHA） |
| ※ 2型糖尿病 | ※ 高血壓病3級 極高危 |
| ※ 雙側(cè)頸總動脈部硬化性狹窄 | ※ 左側(cè)頸外動脈閉塞 |
| ※ 右側(cè)椎動脈狹窄 | ※ 腹主動脈粥樣硬化 |
| ※ 左側(cè)顧總動脈硬化性狹窄 |
遂調(diào)整用藥用藥為：（表7）
表7：調(diào)整用藥
| A： 拜阿司匹林0.1gQd 波利維75mgQd 欣康20mgBid | B：拜新同30mgBid 硝苯地平緩釋片10mgQ8h 馬沙尼2mgQn 倍他樂克12.5mgBid |
| C： 立普妥20mgQn | D：?？诜堤撬?，改為胰島素治療 |
| 利尿劑：推拉塞米10mgQd |
6、隨訪與轉(zhuǎn)歸
第3次出院后隨訪6個月未再發(fā)生明顯喘憋、偶有輕微雙下肢水腫。
同位素腎動態(tài)：PCI術(shù)后4個月與術(shù)后2月相比無明顯變化，未再惡化
目前血肌酐水平：280-320umol/L
免疫學(xué)指標(biāo)：ANCA、補(bǔ)體、ENAANA均（-）
2012年3月復(fù)查血象：WBC正常，嗜酸粒細(xì)胞5%，Hb95g/L，ESR25mm/h
目前患者總體狀況較前明顯好轉(zhuǎn)。
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