另类免费视频,欧美亚洲精品一区二三,我要看免费毛片,久久一er精这里有精品,日韩精品视频在线免费观看,成人亚洲在线,欧美亚洲在线

　　ST段抬高的急性心肌梗死患者首選PCI術(shù)，但臨床上，急性心肌梗死合并多支病變的患者占有40%～65%，這些伴有多支病變的ST段抬高患者往往預(yù)后不良，造成左心功能減退，心肌缺血等，且有相對較高的死亡率。

　　對于一般的急性心梗合并多支病變的患者要對其進行臨床狀態(tài)評估：造影所見（病變、血管、癥狀嚴(yán)重程度）、心肌受累程度（臨床、心電圖等）、臨床情況（年齡、OMI、心腎功能）、病人情況（知識、心理、依從性）、醫(yī)生經(jīng)驗（內(nèi)科、心外科）、腎功能（有無慢性腎功能不全）、伴隨疾?。―M、凝血障礙、血管疾病、顯著的甲狀腺功能亢進、外周血管病）、預(yù)期壽命（是否合并存在影響壽命的其他疾?。┮约叭朐呵盎颊叩纳钋闆r。

　　對于心功能評價最主要的還是患者血流動力學(xué)的狀況，對于急性心梗的患者包括合并多支病變的患者，大多數(shù)患者心功能大致正常，無心衰的癥狀也無嚴(yán)重的心律失常。也有些患者超聲顯示有室壁階段性運動減弱心功能減退，但臨床上沒有心力衰竭的癥狀，肺部也未聞及啰音。所以一定要在做介入前對患者的血流動力學(xué)狀態(tài)進行明確的評估。其次還需通過對患者的造影情況進一步進行評估。急性心肌梗死冠脈病變情況：1、無嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常；2、冠脈狹窄或閉塞：單支病變或多支病變；單支完全閉塞病變；多支簡單病變；多支復(fù)雜病變。根據(jù)狹窄程度不同分為狹窄或完全閉塞。3、治療風(fēng)險及獲益評估，介入治療帶給患者的風(fēng)險包括：PCI血管并發(fā)癥、心功能的影響、腎功能的影響（造影劑腎病的發(fā)生率）、抗凝治療的風(fēng)險（出血性并發(fā)癥）、術(shù)后長期抗血小板治療的風(fēng)險。

　　對于急性心肌梗死合并多支病變的患者首先要開通梗死相關(guān)血管，其它的血管若考慮進行不完全血運重建，也需考慮的因素包括冠脈病變因素（CTO、嚴(yán)重鈣化病變、長病變、血栓、嚴(yán)重成角、小血管、臨界病變）；心肌供血因素（梗死部位、有無存活心?。?；冠脈分布區(qū)域（小分支、非優(yōu)勢右冠脈）；病情因素（AMI、心功能不全）；姑息治療（高齡、嚴(yán)重合并癥、終末期疾?。?；CABG手術(shù)（技術(shù)、部分、移植血管，伴隨情況）等。

　　STEMI患者多支血管病變是否同時處理非梗死相關(guān)血管也需要從一些方面進行考慮：1、可能的獲益：減少再次介入治療所帶來的不便和并發(fā)癥；穩(wěn)定其它可能破裂的斑塊；早期完全血運重建，改善心功能；降低心源性休克發(fā)生率；延長生存；減少住院時間；降低費用。2、承擔(dān)的風(fēng)險：延長手術(shù)時間；增加造影劑用量；增加放射線照射量；增加處于危險狀態(tài)的缺血心??；出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差（如血栓、抗血小板藥抵抗）；經(jīng)濟風(fēng)險。

　　急診介入治療的原則是血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)血管，原因為：斑塊的不穩(wěn)定性；慢血流或無復(fù)流；降低心肌收縮力。合并性心源性休克或循環(huán)衰竭的STEMI合并多支病變患者可酌情處理對心肌灌注影響較大的非梗死相關(guān)血管。合并STEMI的多支病變患者急診介入治療的目的是盡早實現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后。非梗死相關(guān)血管的直接介入治療，傳統(tǒng)的觀點和指南不推薦冒“風(fēng)險”，原因包括：早年的介入治療經(jīng)驗不足；治療方式比較單一，如球囊擴張或植入BMS；聯(lián)合藥物治療，抗凝抗血小板治療不充分。但是近年來臨床醫(yī)師卻充滿信心，原因是：已經(jīng)有了非常豐富的介入治療經(jīng)驗；器械也在不斷改進和使用；還有血栓抽吸及遠(yuǎn)端保護等措施；DES的應(yīng)用使療效得以改善；手術(shù)時間不斷縮短以及更強有效的抗凝、抗血小板治療。

　　一項2003年1月-2007年12月的研究中，把214例STEMI合并MVD患者隨機分入不同治療組：僅干預(yù)梗死相關(guān)（COR組）84分；分次介入干預(yù)（SR組，58±12天）65分；急診介入時同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管（CR組）65分。其中Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑都是規(guī)范使用的，DES占10%，三組患者的造影劑腎病和住院時間相似。結(jié)果顯示：平均隨訪2.5年后，把梗死相關(guān)血管和非梗死相關(guān)血管都進行了干預(yù)以后，實際上患者的死亡風(fēng)險是增加的。獨立的預(yù)測因素是腎功能衰竭、心功能分級。而我們是否應(yīng)該只干預(yù)梗死相關(guān)血管，提示同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管后，患者的死亡、不良預(yù)后、心衰和休克的風(fēng)險都是明顯增加。

　　單次完成介入的患者相比分次進行PCI的患者死亡率高，隨訪42個月結(jié)果顯示分次完成介入術(shù)可降低患者的死亡率，所以急性心肌梗死合并多支病變的患者并不需要做完全血運重建，心梗合并多支血管病變患者單次完成介入并不獲益。

　　多支血管病變的冠脈介入治療中血栓病變是非常棘手問題，在ACS、復(fù)雜病變介入治療中發(fā)生率較高。在DES術(shù)后急性、亞急性或晚期也可能有血栓形成，處理難度大，有效手段少，影響即刻效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。

　　多支病變治療中血栓病變的處理

　　第一、ACS急診PCI：大量血栓，TIMI3級血流。加強抗凝抗血小板治療，擇期PCI；第二、病變動脈細(xì)小，供血范圍小可行藥物保守治療；第三、有少量血栓或大量血栓，TIMI血流小于3級，可行PCI，需注意：較大劑量的肝素；早期給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；血管遠(yuǎn)端保護裝置；血栓抽吸；維持較高的冠脈灌注壓，必要時盡早使用IABP。

　　STEMI合并MVD的患者目前的治療建議包括：第一、已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然強力支持現(xiàn)有的治療指南建議，即血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者不建議在急診介入治療時同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管；第二、合并多支病變的STEMI患者完全血運重建可能有益，但建議延期、分次、選擇性的進行；第三、血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克、心力衰竭）患者急診多支病變介入治療是可行的。