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    本文總結(jié)了國(guó)際各主要介入會(huì)議（ACC、EuroPCR、ESC、TCT、和AHA）及主要綜合及專(zhuān)科雜志關(guān)于經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）發(fā)展的重要文獻(xiàn)和報(bào)告。

    PCI概況

    在整個(gè)歐洲，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）已經(jīng)發(fā)展至可在沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)心臟外科的單位實(shí)施。在英國(guó)，超過(guò)60%的單位沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)外科，總體上，這些單位實(shí)施的PCI數(shù)量少于有現(xiàn)場(chǎng)外科的單位（中位數(shù)435例對(duì)1454例操作）?，F(xiàn)在，需要急診手術(shù)已經(jīng)是一種非常罕見(jiàn)的并發(fā)癥。無(wú)論TVR的定義和支架類(lèi)型如何，均可見(jiàn)到上述差異，這種差異有可能反映了一種較保守的方法或在沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)外科的情況下初始成功率較低。在美國(guó)，總PCI中只有極小一部分是在沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)外科的單位實(shí)施的，最新研究是否將改變這種比例仍有待觀(guān)察。

    對(duì)接受PCI患者的轉(zhuǎn)歸的公開(kāi)報(bào)告是監(jiān)測(cè)治療質(zhì)量的重要方法之一，然而，這有可能導(dǎo)致一些操作者“規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)”。 Joynt等報(bào)告了一項(xiàng)回顧性觀(guān)察性研究，該研究納入美國(guó)2002~2010年因急性冠脈綜合征在公開(kāi)或不公開(kāi)報(bào)告轉(zhuǎn)歸的州住院的患者。然而，兩組死亡率沒(méi)有顯著差異。有意思的是，在馬薩諸塞州，在引入公開(kāi)報(bào)告后，進(jìn)行PCI治療急性心肌梗死（MI）的幾率降低。當(dāng)然，公開(kāi)報(bào)告與PCI比例相關(guān)的原因至少有兩種解釋?zhuān)旱谝唬僮髡吒右?guī)避風(fēng)險(xiǎn)，或在不報(bào)告轉(zhuǎn)歸的州，一些操作并非必要，第二，報(bào)告轉(zhuǎn)歸改善了PCI的適當(dāng)性。

    SYNTAX研究顯示，隨機(jī)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，盡管大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上發(fā)生于術(shù)前，這提示這一結(jié)果為偶然發(fā)現(xiàn)或與術(shù)前停用抗血小板治療有關(guān)。這些結(jié)果提醒介入心內(nèi)科醫(yī)師，對(duì)于任何伴有多于一支血管疾病的糖尿病患者，要考慮血運(yùn)重建選擇。冠狀動(dòng)脈支架置入后擇期重大非心臟手術(shù)管理仍是圍手術(shù)期護(hù)理的重要問(wèn)題。目前的指南一般建議裸金屬支架（BMS）后延遲1個(gè)月手術(shù)，DES后延遲1年手術(shù)。

    一項(xiàng)納入8000例接受非心臟手術(shù)且之前10年曾接受支架置入的患者的隊(duì)列研究分析了登記數(shù)據(jù)，并且與既往沒(méi)有進(jìn)行支架置入的患者進(jìn)行比較。這項(xiàng)分析支持BMS后至少等待45天再進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)，但是DES后至少應(yīng)等待180天。

    PCI的適當(dāng)性

    最近，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）聯(lián)合其他5個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布了適當(dāng)使用血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)。用傾向性匹配和一個(gè)包括933對(duì)匹配配對(duì)的隊(duì)**定患者轉(zhuǎn)歸，89%的患者進(jìn)行了PCI。與接受藥物治療的患者相比，PCI與4年不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率較低相關(guān)（死亡率，10.2%對(duì)14.5%，需再次血運(yùn)重建，24.1%對(duì)29.1%）。

    ASCERT研究在進(jìn)2萬(wàn)名超過(guò)65歲、因兩支或三支血管病變而接受CABG或PCI的患者中分析了擇期血運(yùn)重建策略。1年死亡率相似，但是CABG組4年死亡率低于PCI組（16.5%對(duì)20.5%）。

    幾項(xiàng)研究評(píng)估了PCI后血運(yùn)重建的完全性問(wèn)題。ACUITY研究確定了入組患者的PCI前后SYNTAX評(píng)分。如果定量冠脈血管造影評(píng)估了IR并且根據(jù)不同直徑狹窄界值確定的IR存在變異，也可見(jiàn)這種相關(guān)性。

    生理病變?cè)u(píng)估指導(dǎo)

    用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)PCI得到了可靠臨床數(shù)據(jù)的支持，Pijls等發(fā)表了一篇極好的綜述。FAME 2試驗(yàn)評(píng)估了穩(wěn)定型冠心病患者的FFR，至少有一處明顯病變（FFR為0.8）的患者被隨機(jī)分配，接受FFR指導(dǎo)的PCI治療或最佳藥物治療（OMT）。當(dāng)然，在建議OMT組心絞痛復(fù)發(fā)患者進(jìn)行血運(yùn)重建方面存在一些偏移，但是這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持常規(guī)使用FFR指導(dǎo)的操作。

    一種用頭端為壓力傳感器的導(dǎo)絲而無(wú)需血管擴(kuò)張來(lái)確定功能意義的新方法目前有了一些新數(shù)據(jù)。通過(guò)波強(qiáng)度分析確定無(wú)波形期，在該期，靜息冠脈內(nèi)阻力與FFR的變異及大小相似，稱(chēng)為瞬時(shí)無(wú)波形比。早期研究表明，這有可能是血管擴(kuò)張期間確定的FFR的一種替代方法，但是這種新指標(biāo)尚需在更大型患者隊(duì)列中驗(yàn)證。

    血流動(dòng)力學(xué)支持

    BCIS-1試驗(yàn)既往報(bào)告，PCI前隨機(jī)接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵置換（IABP）的高危PCI患者早期MACE沒(méi)有差異。然而，該研究最近報(bào)告了長(zhǎng)期死亡率數(shù)據(jù)。在長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪(fǎng)期內(nèi)，預(yù)先進(jìn)行IABP插入具有顯著的死亡率優(yōu)勢(shì)（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]0.66，95%CI：0.44~0.98，P ¼ 0.039），但是這種現(xiàn)象的可能機(jī)制仍未明確。

    IABP-SHOCK II試驗(yàn)確定了血流動(dòng)力學(xué)支持對(duì)CS的作用。進(jìn)行血運(yùn)重建的患者被隨機(jī)分入IABP支持組（n ¼ 300）或傳統(tǒng)治療組（n ¼ 300）。兩組30天死亡率非常相似（39.7%對(duì)41.3%）。然而，在IABP組，僅13%的患者在PCI之前插入IABP。因此，盡管這項(xiàng)試驗(yàn)不支持血運(yùn)重建后置入IABP，但是其并非在CS中進(jìn)行IABP支持的PCI的試驗(yàn)。

    支架

    一項(xiàng)包括72項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析（117000例患者）比較了不同DES與BMS的轉(zhuǎn)歸。依維莫司DES的TVR似乎最低。主要轉(zhuǎn)歸（死亡、心肌梗死、TVR、CVA或出血）發(fā)生率在BMS組較高，主要是因?yàn)樵摻MTVR較多，但是差異無(wú)顯著性（18.7%對(duì)14.5%，P ¼ 0.092）。重要的是，長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）沒(méi)有導(dǎo)致出血增加，這表明DES對(duì)老年患者是安全有效的。

    包括94000例患者的SCARR登記報(bào)告發(fā)現(xiàn)，與第一代DES相比，新一代DES與臨床再狹窄風(fēng)險(xiǎn)降低38%和SAT風(fēng)險(xiǎn)降低43%相關(guān)。非劣效設(shè)計(jì)的TWENTE試驗(yàn)將1391例患者隨機(jī)分入佐他莫司（Resolute）支架組或依維莫司（Xience）支架組。兩組的主要終點(diǎn)靶血管失?。═VF）相似（8.2%對(duì)8.1%），支架血栓形成發(fā)生率低且相似。

    在一項(xiàng)小型機(jī)制研究中，DES后支架內(nèi)再狹窄（ISR）患者按病變長(zhǎng)度隨機(jī)分組。在局灶性ISR患者中，切割球囊置入西羅莫司DES后晚期管腔丟失發(fā)生率較高。在彌漫性ISR患者中，西羅莫司支架和依維莫司支架效果相當(dāng)。研究者在50例患者中報(bào)告了人類(lèi)第一個(gè)非藥物洗脫生物降解（Igaki-Tamai）支架的晚期（10年）轉(zhuǎn)歸。外彈力膜面積沒(méi)有發(fā)生變化，提示沒(méi)有明顯的晚期彈性回縮。

    PCI的并發(fā)癥

    支架血栓形成

    PROTECT試驗(yàn)是迄今最大型的頭對(duì)頭DES試驗(yàn)，在近9000例DAPT持續(xù)時(shí)間由操作者判定的患者中比較了佐他莫司支架和西羅莫司（Cypher）支架，結(jié)果顯示這兩種支架的主要終點(diǎn)（3年時(shí)支架血栓形成）之間沒(méi)有差異。在一項(xiàng)包括5萬(wàn)例患者的薈萃分析中，與BMS、佐他莫司、紫杉醇或西羅莫司DES相比，依維莫司的1年SAT最低。

    幾項(xiàng)研究調(diào)查了DAPT持續(xù)時(shí)間。有趣的是，任何組DAPT持續(xù)時(shí)間短或長(zhǎng)之間由死亡、心肌梗死或卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)沒(méi)有差異。令人放心的是，在一項(xiàng)納入1600多例患者的研究中，研究者們?cè)u(píng)估了在DSE后第1年內(nèi)暫時(shí)停用DAPT的風(fēng)險(xiǎn)?？傮w上，10.6%的患者中斷DAPT超過(guò)1個(gè)月（中位時(shí)間7天），并且這與MACE增加無(wú)關(guān)。因此，第二代DES似乎SAT發(fā)生率較低，現(xiàn)在有數(shù)據(jù)支持DAPT持續(xù)時(shí)間較短的安全性，至少在非糖尿病患者中如此。

    急性腎損傷

    對(duì)比劑導(dǎo)致的腎病（CN或AKI）短期及長(zhǎng)期發(fā)病率和死亡率均顯著升高。各種措施被用于限制其發(fā)生，包括輸注碳酸氫鈉。一項(xiàng)納入258例患者的隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行了檢驗(yàn)：比較輸注碳酸氫鈉與輸注相似量的氯化鈉。碳酸氫鈉組腎小球?yàn)V過(guò)率變化更大。既往的研究無(wú)法明確地支持N-乙酰半胱氨酸。另一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后AKI的風(fēng)險(xiǎn)受冠狀動(dòng)脈造影與手術(shù)之間間隔的影響。在TCT上公布的POSEIDON試驗(yàn)結(jié)果顯示，在預(yù)防穩(wěn)定型腎損害患者發(fā)生AKI方面，LVEDP指導(dǎo)的水化優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)水化。因此，限制對(duì)比劑劑量和采取適當(dāng)?shù)乃胧ɑ蛟S可通過(guò)體重和LVEDP測(cè)定值指導(dǎo)水化速度）似乎是預(yù)防AKI最有效的策略。

    PCI后出血

    CathPCI登記數(shù)據(jù)顯示，2005~2009年間PCI后出血減少了20%，這似乎很大程度上是因?yàn)榭寡ú呗缘淖兓篏PIIb/IIIa使用減少，而比伐盧定使用增加。橈動(dòng)脈入路僅占1%~2%，與既往一些研究不同，血管閉合器似乎與出血少量減少相關(guān)。

    各種出血定義使得不同研究之間的比較變得困難。出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)提出了標(biāo)準(zhǔn)化定義以圖解決該問(wèn)題。一項(xiàng)納入6項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)12000多例患者的匯總分析驗(yàn)證了這些定義。出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)2級(jí)出血與1年死亡率增加相關(guān)，這支持在轉(zhuǎn)歸試驗(yàn)中使用這些定義。

    急性心肌梗死

    在入組450例患者的INFUSE-AMI試驗(yàn)中，冠脈內(nèi)用阿昔單抗，而非血栓切除術(shù)，可縮小梗死面積。兩組主要終點(diǎn)（死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)或CCF）發(fā)生率相似，但是CCF的少量減少與冠脈內(nèi)途徑相關(guān)，并且安全性方面無(wú)差異。一項(xiàng)薈萃分析也支持這些結(jié)果。因此，阿昔單抗似乎可縮小梗死面積，給藥途徑似乎不是很重要。常規(guī)血栓切除術(shù)的作用仍未確定。

    DES在急性心肌梗死中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，今年報(bào)告了幾項(xiàng)比較研究。因此，DES不能減少再狹窄，新一代DES有可能使遲發(fā)性SAT風(fēng)險(xiǎn)降低。

    TCT提出了STEMI PCI入路部位的問(wèn)題。STEMI-RADIAL試驗(yàn)將700例患者隨機(jī)分入橈動(dòng)脈入路組和股動(dòng)脈入路組。有意思的是，橈動(dòng)脈入路與對(duì)比劑使用較少及在ICU住院時(shí)間較短相關(guān)。橈動(dòng)脈組主要終點(diǎn)（出血或入路部位并發(fā)癥）發(fā)生率顯著較低，MACE相當(dāng)。盡管2a3b使用相對(duì)較多，但是這項(xiàng)試驗(yàn)不支持在有經(jīng)驗(yàn)的雙手應(yīng)用橈動(dòng)脈入路。