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    患者，男，54歲，前后3次在我院住院就診，入住我院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因精神狀態(tài)進(jìn)行性下降而轉(zhuǎn)入我科！

    第一次住院經(jīng)過：

    主訴：四肢關(guān)節(jié)疼痛17年，發(fā)現(xiàn)血糖升高半年，發(fā)熱半月余。

    病史：患者于17年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，先以膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)為主，后發(fā)展至雙手掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛，伴關(guān)節(jié)紅腫，活動受限，當(dāng)時無明顯關(guān)節(jié)畸形發(fā)熱等癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛時自行給予激素治療，具體用藥及用量不詳，于半月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫高達(dá)40.0℃以上，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗結(jié)核治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院。

    入院時查體：T37.8℃，P103bpm，R19bpm，BP110/65mmHg，神清，精神極差，超力體型，平車入病房，檢查合作，滿月臉，眼瞼浮腫明顯，雙肺呼吸音粗，右下肺可及濕性啰音，無哮鳴音，HR103bpm，律齊，心音低鈍，未及明顯病理性雜音，腹膨隆，軟，可見腹部皮膚及腋下有紫紋，雙手掌指關(guān)節(jié)以食指處可見紅腫、皮溫升高，雙下肢可見凹陷性水腫，以右側(cè)明顯，左脛前可見皮疹結(jié)痂，雙下肢膝關(guān)節(jié)紅腫，皮溫高，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力3級，末梢循環(huán)差，左足跟可見一白色包塊，其間隱約可見膿狀物，壓之有波動感。

    入院后輔助檢查：
    血常規(guī)示W(wǎng)BC7.9×10^9/L，N%70.5%,N5.6×10^9/L,RBC3.87×10^12/L,HGB10^7g/L,PLT360×10^9/L。
    肝功能提示總膽紅素24.1umol/L，直接膽紅素9.1umol/L，間接膽紅素15.0umol/L，總蛋白46.0g/L，白蛋白14.64↓g/L，白球比0.47，總膽固醇2.1mmol/L，高密度脂蛋白0.1mmol/L。
    電解質(zhì)提示K3.0mmol/L，Na142mmol/L；血沉71mm/hr;甲狀腺功能正常，血皮質(zhì)醇水平偏低；
    尿常規(guī)提示酮體+1，蛋白+1。
    心電圖提示竇性心動過速，大致正常心電圖。
    頭顱CT提示輕度腦萎縮，余顱腦CT未見明顯異常。
    X線提示骨盆未見明顯骨質(zhì)異常征象，右脛腓骨正側(cè)位片未見明顯異常。
    彩超提示：升主動脈增寬，心動過速，左室收縮功能稍低，肝大，脂肪肝，右腎鈣化灶，左側(cè)胸腔少量積液。
    肺部CT提示右肺上葉少許炎癥，兩側(cè)胸膜增厚，脂肪肝；骨穿提示粒系比值增高，嗜酸性細(xì)胞比值增高。
    治療經(jīng)過：入院后給予補充白蛋白，輸注血漿，抗感染，護(hù)胃護(hù)肝及對癥支持處理，給予激素替代治療等，病人病情逐漸好轉(zhuǎn)。

    第二次住院經(jīng)過：

    主訴：四肢關(guān)節(jié)疼痛18余年，再發(fā)加重5天，發(fā)生咳嗽1天。

    病史：既往有腰椎骨折病史，偶有血壓升高，未明確診斷，否認(rèn)藥物過敏史。

    入院查體：T36.4℃，P88bpm，R20bpm，BP138/90mmHg，神清，痛苦面容，雙肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕啰音，HR88bpm，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度浮腫，雙膝關(guān)節(jié)紅腫，皮溫升高，壓痛（+），雙足部可見多個痛風(fēng)石。門診資料：無。

    入院輔助檢查：
    查腎功能、電解質(zhì)、尿酸無異常；尿常規(guī)示KET±余無異常；
    血常規(guī)示W(wǎng)BC12.30×10^9/L,NE%74.31%,RBC3.085×10^12/L,HGB88.3g/L,HCT0.2716,PLT403.0×10^9/L；RF（-）；ESR126mm/hr。
    肝功能示DBIL6.8umol/L，TP50.00g/L,Alb18.60g/L余無明顯異常；CRP266.91mg/L。
    大便常規(guī)+隱血示無異常；三次痰找抗酸桿菌均為陰性；術(shù)前五項（-）；
    血清鐵3.96umol/L；IgG16.68g/L，補體C3C4無異常；抗核抗體譜均為陰性；
    血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏示無細(xì)菌生長；皮質(zhì)醇8Am4.28ug/dl，4Pm2.43ug/dl,0Am3.65ug/dl。
    心電圖示1、竇性心動過速2、電軸+33°3、QTd=10ms；
    肺部CT示右肺少許感染及右側(cè)胸膜增厚，脂肪肝，右側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹；
    腰椎+骨盆MRI示骨盆未見異常，腰1椎體壓縮性骨折可能，腰椎及椎間盤退變，腰椎不同程度的壓縮；
    腰椎平掃+3D示1、要椎體不同程度壓縮，以腰1椎體明顯，2、腰椎骨質(zhì)增生。
    治療經(jīng)過：入院后給予補充白蛋白，輸注血漿，抗感染，護(hù)胃及對癥支持處理，給予激素替代治療等，病人病情逐漸好轉(zhuǎn)，出院。

    第三次住院經(jīng)過：

    主訴：腰痛半年伴有雙膝關(guān)節(jié)及全身關(guān)節(jié)疼痛不適。

    病史：既往有痛風(fēng)病史，否認(rèn)藥物過敏史。

    入院查體：T36.4℃，P90bpm，R20bpm，BP130/90mmHg，神清，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音，HR90bpm，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腰骶部棘突旁壓痛（+），雙下肢輕度浮腫，雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），雙足部可見多個痛風(fēng)石。門診資料：本院腰椎MRI示：腰1壓縮性骨折，腰椎椎體骨質(zhì)疏松，腰椎管狹窄。

    入院輔助檢查：
    血常規(guī)示RBC3.008×10^12/L,HGB82.4g/L,HCT0.2440,PLT252.1×10^9/L余正常；
    尿常規(guī)示：BLD+2；大便常規(guī)+隱血示無異常；血型O型，凝血功能大致正常，術(shù)前五項均陰性，
    肝功能示Alb25.88g/L余無明顯異常；尿素8.9mmol/l；
    電解質(zhì)、尿酸正常；血沉66mm/h;CEA，AFP均正常；皮質(zhì)醇8Am2.50ug/dl，4Pm0.93ug/dl,0Am1.21ug/dl；24小時尿酸正常；
    心電圖示正常，X線示：胸部片正常，T8、9、11.L1-5椎體壓縮骨折，骨密度示：輕度骨質(zhì)疏松。

    治療經(jīng)過：入院后給予改善循環(huán)、補鈣、護(hù)胃及對癥支持處理，于2010-03-13轉(zhuǎn)我科治療，給予小劑量激素替代治療，改善貧血，改善循環(huán)、補鈣、護(hù)胃等治療，2010-3-23復(fù)查血常規(guī)示：RBC3.25×10^12/L,HGB86.3g/L,HCT0.28余正常，病人病情逐漸好轉(zhuǎn)。

    討論：

    1.該病人的診斷？
    2.還需要進(jìn)一步完善的檢查？
    3.請針對該病例發(fā)表一些您的看法（可以分析病例，也可以說說您的收獲）

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