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    泌尿道感染俗稱尿路感染，是指細菌直接侵犯尿路粘膜或組織而引起的炎性損傷。按細菌侵襲的部位不同分為上泌尿道的腎盂腎炎、腎實質感染和下泌尿道的膀胱炎、尿道炎。小兒時期尿路感染局限在尿路某一部位者較少，常難以定位，故統(tǒng)稱為泌尿系感染。臨床上以細菌尿和（或）白細胞尿為特征。尿路感染是小兒時期常見病之一，發(fā)生率新生兒期男孩多見，1歲以后女性為男性的3～4倍。尿路感染是繼慢性腎炎之后，引起小兒慢性腎功能不全的主要原因之一，因此對該病的診治也要引起我們的重視。任何致病菌均可引起尿路感染，但絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌。60%~80％為大腸桿菌所致，少見有變形桿菌、綠膿桿菌、假單孢菌、金葡菌、腸球菌等，偶見病毒、支原體和真菌所致。初次患尿路感染的新生兒、所有年齡的女孩和1歲以下的男孩，主要的致病菌仍是大腸桿菌，而在1歲以上男孩主要致病菌多是變形桿菌。對于10～16歲的女孩，白色葡萄球菌亦常見；克雷伯桿菌和腸球菌多見于新生兒尿路感染。尿路感染的感染途徑多為上行感染，膀胱輸尿管反流常是細菌上行性感染的直接通道。新生兒及小嬰兒多由血行感染所致，而淋巴感染及直接感染較少見。

    [診斷程序]

    步驟一 是不是尿路感染？→重要疑診線索

    新生兒發(fā)熱或體溫不升、吃奶差、嘔吐、黃疸等。部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等。嬰幼兒有排尿時哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹。年長兒發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁，偶見肉眼血尿。

    查體可有腎區(qū)叩擊痛或下腹部、膀胱區(qū)、肋脊點、肋腰點、上中輸尿管點壓痛。女孩有會陰紅腫、蟯蟲、處女膜傘，男孩有包莖、包皮垢、尿道口紅腫或分泌物。

    輔助檢查可有清潔中段尿離心沉渣中白細胞≥10個／HP，不離心尿白細胞≥5個／HP。

    步驟二 能不能不是尿路感染→排除線索

    急性腎小球腎炎 在病初由于少尿、血尿，有時可出現(xiàn)輕度尿路刺激癥狀，尿常規(guī)檢查中有少量白細胞，但腎炎病人有水腫、高血壓，尿常規(guī)檢查中紅細胞增多，往往白細胞<l0個／HP，尿培養(yǎng)陰性。

    腎結核 腎結核多見于年長兒，有結核接觸史，起病緩慢，有低熱、盜汗等結核中毒癥狀，結核菌素試驗陽性，尿沉渣可找到結核桿菌，常規(guī)尿培養(yǎng)陰性，靜脈腎盂造影可見腎盂、腎盞破壞明顯。

    尿道綜合征 有尿路刺激癥狀，而無菌尿，多由陰道炎、尼龍內褲、化學物質或蟯蟲刺激引起。

    白日尿頻綜合征又稱日間尿頻，多為精神因素所致的神經(jīng)性尿頻。表現(xiàn)為白日尿頻，每次尿量少，或有尿意而無尿液排出，睡眠后尿頻消失。有時尿道口輕微充血。尿常規(guī)檢查無明顯異常，尿培養(yǎng)陰性，癥狀多在l～3個月后自然消失。

    步驟三 確診的重要依據(jù)

    新生兒可有發(fā)熱、體溫不升、拒乳、嘔吐、煩躁、嗜睡、體重不增。嬰幼兒可有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲減退、生長發(fā)育遲緩、精神萎靡、激惹、排尿時哭鬧、尿惡臭、頑固性尿布皮炎、夜間遺尿。年長兒上尿路感染時有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腹痛，體檢有腎區(qū)叩擊痛、肋脊點壓痛等。下尿路感染時有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿液渾濁、一過性血尿、夜間遺尿。離心尿白細胞≥10個／HP，或不離心尿白細胞≥5個／HP，或白細胞成堆，或見白細胞管型。

    擬診尿路感染

    同時結合尿液細菌學檢查：新鮮尿液涂片：革蘭染色，每油鏡視野中細菌≥1個，或離心尿液涂片每油鏡視野中細菌≥10個；治療前清潔中段尿細菌培養(yǎng)：菌落計數(shù)>1×105／ml。

    確診尿路感染

    步驟四 定位診斷

    上尿路感染

    有發(fā)熱、食欲下降等全身癥狀，而尿路刺激癥狀少；查體可有腎區(qū)叩擊痛、肋脊點壓痛等，血清大腸桿菌O抗體滴度≥1:320；尿濃縮功能減退；尿液中抗體包裹細菌呈陽性；血沉增快；CRP增加；B超、腎圖、X線等影像檢查可見腎影改變。

    下尿路感染

    尿路刺激癥狀明顯，而發(fā)熱等全身癥狀較少；陽性體征不多，下腹正中壓痛；血清大腸桿菌O抗體滴度<1:160；尿濃縮功能、尿液中抗體包裹細菌、血沉、CRP、B超、腎圖、X線等影像檢查基本正常。

    步驟五 尿路結構異常診斷

    X線檢查：靜脈腎盂造影（IVP）主要用于檢查腎瘢痕；排尿性膀胱尿道造影（VCUG）檢查有無膀胱輸尿管反流。IVP及VCUG也可了解尿路有無梗阻或先天畸形。

    B超檢查： 可發(fā)現(xiàn)尿路有無結石、畸形、瘢痕及梗阻。

    放射性核素：99Tc-DMSA是檢查腎瘢痕的金標準；99Tc-DTPA膀胱顯影用于檢查膀胱輸尿管反流，但不如VCUG敏感。

    步驟六 病程分期

    急性尿路感染：上述步驟三典型臨床表現(xiàn)。

    慢性尿路感染：病程持續(xù)1年以上，癥狀輕重不等，可從無明顯癥狀直至腎功能衰竭?？杀憩F(xiàn)為面色憔悴、倦怠無力、體重下降、食欲不振、間歇性發(fā)熱及進行性貧血。B超、IVP、核素可發(fā)現(xiàn)腎瘢痕形成，多合并有尿路結構異常。

    復發(fā)： 尿路感染經(jīng)治療后菌尿轉陰，停藥后<6周原有致病菌又再次出現(xiàn)，癥狀再現(xiàn)。這表明治療不徹底，或細菌轉變?yōu)長型細菌或產(chǎn)生耐藥性。

    再感染：指一次感染已治愈，停藥>6周后由另一種致病菌侵入尿路引起感染。

    [治療程序]

    一般治療

    急性期注意休息，注意外陰部清潔衛(wèi)生，充分飲水可令患兒每2～3小時排尿一次，以沖洗膀胱與尿道，避免盆浴。對尿路刺激癥狀明顯的，可用阿托品、654-2或口服碳酸氫鈉堿化尿液治療。對高熱、頭痛、腰痛的患兒應給予解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀?；枷u蟲病者應根治蟯蟲。

    抗菌治療

    一般選用在血、尿和腎組織中濃度高、毒性小、細菌不易耐藥的磺胺類、青霉素類、頭孢菌素或氨基糖甙類殺菌劑單獨或聯(lián)合抗炎治療。急性感染療程10～14天。復發(fā)與慢性感染，療程至少2周或更長，待尿培養(yǎng)陰性后，減量維持治療3～6個月。

    常用藥物：對上行性感染，首選磺胺類藥物復方新諾明50mg／kg•d分2次口服連用7~10天；對伴有全身癥狀明顯和血行感染，選擇青霉素類、頭孢菌素或氨基糖甙類： 氨芐青霉素50～100mg／kg•d，頭孢噻肟鈉50~100 mg／kg•d，頭孢曲松鈉50~75 mg／kg•d，丁胺卡那霉素5～8mg／Kg•d靜脈滴注10~14天。還可以選擇的口服藥有：羥氨芐青霉素50mg／kg•d，氟哌酸10mg／kg•d，呋喃妥因10mg／kg•d等。

    復發(fā)、再感染或慢性感染的治療

    根據(jù)尿培養(yǎng)結果（包括L型細菌培養(yǎng)）聯(lián)用2種敏感抗生素治療10～14天，也可交替使用2～3種敏感抗生素，每種用一個療程，然后用復方新諾明，按10mg／kg，或用呋喃妥因，1～2mg／kg，每晚睡前頓服，連用4～6月。頻繁復發(fā)者連用6～12個月。多飲水及排尿。

    手術治療

    有尿路梗阻、尿路畸形、Ⅳ度以上的膀胱輸尿管反流、膀胱憩室者可手術治療。

    [臨床經(jīng)驗與注意事項]

    1. 急性尿路感染治療后如癥狀無改善、尿培養(yǎng)持續(xù)陽性，可能由于抗生素選用不當、劑量不足、病灶內藥物濃度不足、細菌產(chǎn)生耐藥性、細菌轉變?yōu)長型菌、合并營養(yǎng)不良、存在混合感染、尿路畸形、尿路梗阻或膀胱輸尿管反流未去除等導致，應分析原因并進行相應處理。

    2. 兒童尿路感染的主要病原菌是大腸桿菌，其次為肺炎克雷伯桿菌。早期的經(jīng)驗性治療可選用第3代頭孢菌素，最好應用第3代頭孢菌素與β內酰胺酶抑制劑的復合制劑。

    3. 復發(fā)或再感染病例，常有泌尿系結構異常或畸形，以膀胱輸尿管反流最常見，應及時治療處理。

    4. 新生兒、嬰幼兒泌尿系癥狀不顯著，以全身癥狀為主，感染途徑可為血源性。小兒常有泌尿系異常，膀胱輸尿管反流占尿路感染患兒的35％～40％。

    5. 平時注意多飲水，注意外陰部清潔衛(wèi)生，患蟯蟲病者應根治蟯蟲，盡量避免留置導尿管或使用尿路器械。