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    新鮮病例速遞，你的診斷是？

    患者男性，42歲，去年11月急診就診，主訴是咳嗽4天，上腹痛2天。

    患者于4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量黃粘痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)呼吸困難；2天前出現(xiàn)上腹痛，伴有惡心嘔吐，無(wú)反酸噯氣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，無(wú)腹瀉，無(wú)發(fā)熱。

    在社區(qū)醫(yī)院就診，血常規(guī)：WBC 13.36×109 /L,NE 75.74% ,RBC 5.0×1012/L,HGB 155 g/L,PLT 232×109 /L,CRP 38 mg/L,一氧化碳定性陰性，快速GLU 6.61 mmol/L;心電圖：正常心電圖；胸片：雙肺滲出改變；立腹：未見(jiàn)明顯異常；予抗炎對(duì)癥輸液治療無(wú)明顯緩解，轉(zhuǎn)來(lái)我院。

    急診體查：BP 102/58 mmHg,P 107 次/分，神清語(yǔ)利，口唇無(wú)明顯發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律 107 次/分，律齊，無(wú)雜音；腹平軟，中上腹壓痛明顯，無(wú)肌緊張，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。

    進(jìn)一步完善相關(guān)檢查：腹部B超：可見(jiàn) 1.8 cm 液暗區(qū)；血常規(guī)：WBC13.67×109 /L,NE 79.5% ,RBC 4.84×1012/L,HGB 153 g/L,PLT 221×109 /L;生化：AST 693 U/L,ALT 697 U/L,CK 494 ng/ml,CTN I0.37 ng/ml,AMY 34U/L,TBIL27.50umol/L,DBIL13.66umol/L,BUN16.72umol/L,CREA157.5 u mol/L,Na 131.3 mmol/L,K 4.3 mmol/L,GLU 7.85 mmol/L;AMON 70.6 umol/L;凝血：PT 14.8秒，INR 1.34;D-Dimer 7.45 mg/L FEU;血?dú)夥治觯簂ac3.80 mmol/L,pCO2 23.4 mmHg,pO2 88.5 mmHg,SO2% 97.3%,BE -7.7mmol/L;乙肝五項(xiàng)：陰性；甲肝IgM:陰性；腹部CT:肝臟體積增大，膽囊周圍、鉤突部、右腎周圍及回盲部滲出性改變，盆腔積液，右肺下葉基底段膨脹不全伴胸腔積液。

    初步診斷：腹痛待查；肺炎；急性冠脈綜合癥；肝功能異常；腎功能異常；電解質(zhì)紊亂。

    鑒別診斷，抽絲剝繭

    ① 患者以咳嗽、咳痰起病，無(wú)發(fā)熱，WBC、NE升高，胸片及腹部CT表現(xiàn)符合肺部感染合并少量胸腔積液診斷，但是給予抗生素治療病情無(wú)明顯緩解，并在兩天后出現(xiàn)了上腹痛的癥狀。

    ② 患者腹痛較明顯，伴有惡心嘔吐，沒(méi)有反酸、噯氣等，無(wú)腹瀉，胃腸道炎癥表現(xiàn)不明顯，消化性潰瘍待排除。

    ③ 患者腹部 CT 表現(xiàn)為肝臟增大，有膽囊周圍、右腎及回盲部多發(fā)滲出表現(xiàn)，盆腔少量積液，未見(jiàn)膽囊結(jié)石及胰腺滲出腫脹，AMY 正常，暫不考慮急性膽囊炎及胰腺炎診斷。

    ④ 患者腹痛位置在中上腹，有壓痛，心電圖正常，心肌酶輕度升高，D-dimer 升高，不能除外急性心肌損傷，并需要考慮大血管病及動(dòng)脈夾層變可能。

    ⑤ 患者出現(xiàn)急性肝腎功能受損，電解質(zhì)紊亂，輕度代謝性酸中毒，需要考慮急性右心功能不全可能。

    病情發(fā)展：經(jīng)抗炎、擴(kuò)冠、補(bǔ)液支持等治療后，患者病情無(wú)明顯緩解。數(shù)小時(shí)后復(fù)查生化示 AST 1297 U/L,ALT 931 U/L,CTN I0.25 ng/ml,BUN 16.88 umol/L,CREA 175.9 umol/L,肝腎功能受損加劇，高度懷疑右心負(fù)荷加重并致肝腎功能受損。即行心臟彩超，提示主動(dòng)脈無(wú)冠竇竇瘤破入右房。

    后續(xù)病情：患者明確診斷后收入 CCU 病房，并于 3 日后全麻下行主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)：胸骨正中切口，肝素化建立體外循環(huán)，升主動(dòng)脈根部切口，右房切口，聯(lián)合探查，補(bǔ)片修補(bǔ)。術(shù)后恢復(fù)良好，10 日后康復(fù)出院。

    最終診斷：先天性主動(dòng)脈竇瘤破裂；心功能不全；急性腎功能不全；急性肝功能不全。

    主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂是一種少見(jiàn)的先天性心臟病。主動(dòng)脈竇是主動(dòng)脈根部的擴(kuò)大部分，也是冠狀動(dòng)脈開口的位置。顧名思義，右冠竇是右冠狀動(dòng)脈開口處，左冠竇是左冠狀動(dòng)脈開口處，無(wú)冠竇沒(méi)有冠狀動(dòng)脈開口。若其發(fā)育異常，局部薄弱，或因長(zhǎng)期承受主動(dòng)脈內(nèi)高壓而逐漸向外膨出，形成主動(dòng)脈竇瘤。膨向右心室流出道的主動(dòng)脈竇瘤較大時(shí)，可以阻塞右心室流出道，即形成連續(xù)性的左向右的血液分流，增加右心容量負(fù)荷和肺血流量，可以引發(fā)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，若竇瘤破入右心房，由于右心房的壓力更低，引發(fā)右心衰竭的時(shí)間早，程度重。

    急診接活，十八般武藝都得有

    本病例患者既往體健，首先出現(xiàn)肺部感染癥狀，咳嗽咳痰，繼而突然出現(xiàn)上腹痛，肝腎功能受損，肝腫大，消化道多發(fā)滲出，符合右心功能急性損傷的表現(xiàn)。肺部感染后咳嗽咳痰致胸腔壓力增大，主動(dòng)脈壓力增高可能是誘發(fā)主動(dòng)脈竇瘤破裂的重要因素，而右心功能不全致肺血流量增加、肺淤血又加重肺部炎性滲出形成惡性循環(huán)。

    可能外科醫(yī)生很容易想到的疾病對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生而言，或許會(huì)因?yàn)閷?duì)解剖關(guān)系的不熟悉而很難做出正確判斷。在急診工作中我們經(jīng)常會(huì)遇到一些用內(nèi)科常見(jiàn)的疾病無(wú)法解釋的臨床表現(xiàn)和病情進(jìn)展，這時(shí)候必須有多學(xué)科、多系統(tǒng)的診療視野和思維方向，努力用一元論的方法找到主要矛盾加以發(fā)掘，往往柳暗花明的答案就在拐角處。

    急診是多學(xué)科的交叉與融合，在急診的診療過(guò)程中，需要廣闊的視野和充分?jǐn)U展的全科思維。有些病人來(lái)時(shí)呼天搶地、痛不欲生，卻在稍加診治后似不曾發(fā)生過(guò)任何事情一樣談笑風(fēng)生的離去；還有些病人平平靜靜的來(lái)到你的面前，卻毫無(wú)征兆地人事不省，搶救措施用盡也回天乏術(shù)……能考慮到的疾病越多，才能對(duì)病情的估計(jì)越準(zhǔn)確，避免漏診誤診。