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    研究要點：

    比較質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）與組胺H2受體拮抗劑預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍的不良反應(yīng)風險。為預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍方案提供更多臨床證據(jù)。

    重癥患者因應(yīng)激反應(yīng)而易出現(xiàn)胃腸道潰瘍出血，因此醫(yī)生常會對其使用PPI或組胺H2受體拮抗劑進行預(yù)防性治療。但這些藥物的使用往往引發(fā)不良反應(yīng)。

    針對這種情況，美國密蘇里州圣路易斯慈善醫(yī)院Bunaye教授等人進行了一項研究來，以評價PPIs與組胺H2受體拮抗劑預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍的不良反應(yīng)風險。

    研究結(jié)果公布于2014年1月的美國危重病醫(yī)學學會第43次急救護理會議上。研究發(fā)現(xiàn)，PPIs用于預(yù)防性治療危重患者應(yīng)激性潰瘍的不良反應(yīng)風險顯著高于組胺H2受體拮抗劑。

    研究人員對2009年7月-2013年2月在外科重癥監(jiān)護室住院患者的病情記錄進行了統(tǒng)計。有14280名患者接受應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療，并排除其中5718名不符合試驗條件的患者。這些患者入院前已使用過抑酸藥物，而在ICU內(nèi)沒有接受預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療，或同時使用PPI和組胺H2受體拮抗劑治療。

    預(yù)防性治療的適應(yīng)癥包括十二指腸潰瘍、胃潰瘍、幽門螺桿菌感染、糜爛性食管炎、胃食管返流病，以及使用呼吸機輔助呼吸。不良反應(yīng)包括胃腸道出血、艱難梭菌感染、醫(yī)院獲得性肺炎和30天死亡率。

    研究共納入8562名患者，3681名（43%）患者接受PPI治療，4881名患者（57%）接受組胺H2受體拮抗劑治療。PPI治療組預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效率為32.3%,而組胺H2受體拮抗劑治療組的有效率為37%,兩組差異有統(tǒng)計學意義。

    不良反應(yīng)方面，PPI治療組胃腸道出血占4.70%, 組胺H2受體拮抗劑組為1.10%,兩者有統(tǒng)計學差異。PPI治療組中30天死亡率為6.00%,而組胺H2受體拮抗劑治療組的為3.70%,兩者有統(tǒng)計學意義。兩組艱難梭菌感染和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率無統(tǒng)計學差異。

    結(jié)果表明，使用PPI預(yù)防性治療應(yīng)激性潰瘍，其不良反應(yīng)風險高于組胺H2受體拮抗劑。PPI治療組的高死亡率應(yīng)引起我們的注意。同時也需強調(diào)，在更改當前PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療方案之前，仍需更多臨床試驗證據(jù)。

    研究背景：

    目前在美國，外對于預(yù)防危險重患者應(yīng)激性潰瘍已達成共識，即應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)限于高危人群，且藥物預(yù)防不應(yīng)作為常規(guī)治療，并需考慮其不良反應(yīng)和費用問題。

    美國急診科醫(yī)生首選抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，其中組胺H2受體拮抗劑占63.9%,PPI占19.0%.最近研究表明，組胺H2受體拮抗劑不僅能抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，而且還具有改善胃粘膜微循環(huán)、促進細胞再生、從而盡快修復(fù)潰瘍的作用。

    2007年的一項系統(tǒng)評價報道，預(yù)防性使用組胺H2受體拮抗劑能降低ICU患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，而且安全性好，但不能降低臨床大出血的發(fā)生率。以往曾有報道，藥物治療應(yīng)激性潰瘍應(yīng)首選PPI,而且治療費用最低。

    但PPI用于ICU患者治療時有兩個缺點：①PPI在胃內(nèi)酸性環(huán)境下失活。②PPI經(jīng)吸收后必須在活化的壁細胞分泌小管酸性環(huán)境中才能轉(zhuǎn)化為活性形式，而大多數(shù)ICU患者予以禁食，因此壁細胞多處于靜息狀態(tài)，PPI的抑酸能力降低。

    另外，奧美拉唑可損傷中性粒細胞的催化性和噬菌功能而使其殺菌功能降低，所以ICU患者應(yīng)用奧美拉唑有可能加重感染。

    近年有關(guān)PPI與組胺H2受體拮抗劑在預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍的研究方興未艾，得出的結(jié)論卻莫衷一是。2012年發(fā)表的一項Meta分析表明，在降低危重病人胃十二指腸應(yīng)激性粘膜出血方面，PPI比組胺H2受體阻滯劑更有效，在降低死亡率方面，二者療效相當。

    相反，一項針對組胺H2受體拮抗劑與PPI預(yù)防ICU患者應(yīng)激性潰瘍出血和肺炎發(fā)生率的Meta分析提示，組胺H2受體拮抗劑對應(yīng)激性潰瘍出血有更好的防作用，但兩組間醫(yī)源性肺炎發(fā)生率及病死率無統(tǒng)計學差異。

    2014年，Bunaye等發(fā)現(xiàn)，PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍風險高于組胺H2受體拮抗劑，且PPI組的30天死亡率明顯高于組胺H2受體拮抗劑治療組。

    總結(jié)上述分析，我們應(yīng)謹慎對待相關(guān)研究結(jié)果，確切的結(jié)論尚需大樣本、多中心的隨機對照研究證實。

    目前對于消化性潰瘍的治療已不滿足于使用單一抑酸藥，通常是多種抗酸劑和粘膜保護劑組成復(fù)方藥物，以取長補短。如PPI與組胺H2受體拮抗劑合用，治療效果更佳。PPI聯(lián)合組胺H2受體拮抗劑預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍的效果研究尚少，這或許也是一個新的研究方向。