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    前置胎盤是常見的妊娠晚期并發(fā)癥，病情易突然加重而危及母兒安全。因此，早期診斷和正確處理具有重要意義。

    目前，國內(nèi)外對前置胎盤的診治存在差異，我國的診斷處理缺乏完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，根據(jù)多國關(guān)于前置胎盤的診治指南，以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)臨床工作的實際，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家制定了《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》（以下簡稱《指南》）。

    本《指南》旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對前置胎盤的診治做出合理的臨床決策，在針對具體患者時，臨床醫(yī)師可在參考本《指南》的基礎(chǔ)上，全面評估患者的病情，制定合理的診治方案。隨著相關(guān)研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本《指南》將不斷進(jìn)行更新。

    前置胎盤

    一、定義及分類

    正常的胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤仍附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。按胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4種類型：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時，稱為胎盤前置狀態(tài)。

    1.完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。

    2.部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。

    3.邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越。

    4.低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm（國際上尚未統(tǒng)一，多數(shù)定義為距離<20mm），此距離對臨床分娩方式的選擇有指導(dǎo)意義。也有文獻(xiàn)認(rèn)為，當(dāng)胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口20——35mm時稱為低置胎盤；將胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm、而未達(dá)到宮頸內(nèi)口時定義為邊緣性前置胎盤。由于低置胎盤可導(dǎo)致臨床上的胎位異常、產(chǎn)前產(chǎn)后出血，對母兒造成危害，臨床上應(yīng)予重視。

    前置胎盤的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。診斷時期不同，分類也不同。建議以臨床處理前的最后1次檢查來確定其分類。

    二、診斷

    1.高危因素：前置胎盤的高危因素包括流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥期感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28周前超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)等。

    2.臨床表現(xiàn)：

    （1）病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無誘因、無痛性的**流血。

    （2）體征：患者全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān)。反復(fù)出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。

    （3）腹部檢查：子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數(shù)。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位異常。

    （4）**檢查：應(yīng)采用超聲檢查確定胎盤位置，如前置胎盤診斷明確，不必再行**檢查。如必須通過**檢查以明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下進(jìn)行。禁止肛查。

    3.輔助檢查：

    （1）超聲檢查：在妊娠的任何時期，如懷疑前置胎盤，推薦使用經(jīng)**超聲進(jìn)行檢查。其準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲，并具有安全性（證據(jù)等級：Ⅱ-2A）。超聲檢查診斷前置胎盤，建議使用下述測量方法以指導(dǎo)臨床：當(dāng)胎盤邊緣未達(dá)到宮頸內(nèi)口，測量胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口的距離；當(dāng)胎盤邊緣覆蓋了宮頸內(nèi)口，測量超過宮頸內(nèi)口的距離，精確到毫米（證據(jù)等級：Ⅱ-2A）。

    （2）MRI檢查：有條件的醫(yī)院，懷疑合并胎盤植入者，可選擇MRI檢查。與經(jīng)**超聲檢查相比，MRI對胎盤定位無明顯優(yōu)勢。

    三、胎盤前置狀態(tài)的隨訪

    妊娠中期胎盤前置狀態(tài)常因胎盤“移行”而發(fā)生變化，最終的診斷取決于妊娠周數(shù)、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)者建議經(jīng)**超聲隨訪。并根據(jù)情況增加超聲隨訪次數(shù)。妊娠18——23周時胎盤邊緣達(dá)到但沒有覆蓋宮頸內(nèi)口（Omm），持續(xù)胎盤前置狀態(tài)的可能性基本為零。如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過25mm,分娩時前置胎盤的發(fā)生率為40%——l00%.

    四、治療

    治療原則為止血、糾正貧血、預(yù)防感染、適時終止妊娠。根據(jù)前置胎盤類型、出血程度、妊娠周數(shù)、胎兒宮內(nèi)狀況、是否臨產(chǎn)等進(jìn)行綜合評估，給予相應(yīng)治療。

    （一）期待治療

    期待治療的目的是在母兒安全的前提下，延長妊娠時間，提高胎兒存活率。適用于妊娠<36周，一般情況良好，胎兒存活，**流血不多，無需緊急分娩的孕婦。需在有母兒搶救能力的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行。對于有**流血的患者，強調(diào)住院治療（證據(jù)等級：Ⅱ-2C）。密切監(jiān)測孕婦生命體征及**流血情況。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測并備血。監(jiān)護(hù)胎兒情況，包括胎心律、胎動計數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)及胎兒生長發(fā)育情況。

    1.一般處理：**流血期間絕對臥床，建議側(cè)臥位。血止后可適當(dāng)活動。

    2.糾正貧血：目標(biāo)是維持血紅蛋白含量在llOg/L以上，血細(xì)胞比容在30%以上，增加母體儲備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。

    3.止血：在期待治療過程中，常伴發(fā)早產(chǎn)。對于有早產(chǎn)風(fēng)險的患者可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血，贏得促胎肺成熟的時間。常用藥物有硫酸鎂、β受體激動劑、鈣通道阻滯劑、非甾體抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。在使用宮縮抑制劑的過程中，仍有**大出血的風(fēng)險，應(yīng)做好隨時剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。值得注意的是，宮縮抑制劑與肌松劑有協(xié)同作用，可加重肌松劑的神經(jīng)肌肉阻滯作用，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。

    4.糖皮質(zhì)激素的使用：若妊娠<34周，應(yīng)促胎肺成熟。應(yīng)參考早產(chǎn)的相關(guān)診療指南。

    5.宮頸環(huán)扎術(shù)：宮頸環(huán)扎術(shù)止血及改善預(yù)后的效果不肯定，無足夠證據(jù)（證據(jù)等級：Ⅲ-D） .

    6.保守治療過程中**大出血的預(yù)測：

    （1）宮頸管長度：妊娠34周前經(jīng)**超聲測量宮頸管長度，如宮頸管長度<75px大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險增加。如覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤較厚（>25px），產(chǎn)前出血、胎盤粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險增加。

    （2）胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險是其他類型前置胎盤的10倍。

    （3）位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤即“兇險型前置胎盤常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血，子宮切除率明顯增高。

    （二）終止妊娠

    終止妊娠的時機及方式：應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以超聲檢查結(jié)果。

    1.緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克，為挽救孕婦生命，應(yīng)果斷終止妊娠。無需考慮胎兒情況。在期待治療過程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)。臨產(chǎn)后診斷的部分性或邊緣性前置胎盤，出血量較多，估計短時間內(nèi)不能分娩者，也選擇急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

    2.擇期終止妊娠：擇期剖宮產(chǎn)，為目前處理前置胎盤的首選。

    對于無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者可于妊娠36周后終止妊娠。無癥狀的完全性前置胎盤，妊娠達(dá)37周，可考慮終止妊娠；邊緣性前置胎盤滿38周可考慮終止妊娠；部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時終止妊娠。

    子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。對于前壁胎盤，根據(jù)產(chǎn)前超聲胎盤定位及胎位，剖宮產(chǎn)切口應(yīng)盡量避開胎盤，靈活選擇子宮切口。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑等，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤剝離時的止血，但需警惕結(jié)扎部位以下的出血。若剝離面出血多，應(yīng)參照產(chǎn)后出血的處理。若采取各項措施均無效，應(yīng)向家屬交待病情，果斷切除子宮。

    3.**分娩：邊緣性前置胎盤、低置胎盤，出血少，枕先露；部分性前置胎盤，宮頸口已擴張，估計短時間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，備足血源的同時可在嚴(yán)密監(jiān)測下行**試產(chǎn)（證據(jù)等級：Ⅱ-2A）。經(jīng)**分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血，胎盤剝離面的止血方法參考剖宮產(chǎn)時的處理。

    （三）抗感染治療

    期待治療過程中篩查感染與否，預(yù)防性使用抗生素。終止妊娠時在胎盤剝離后預(yù)防性使用抗生素。

    （四）轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運

    一旦確診完全性前置胎盤，應(yīng)在二級以上醫(yī)院產(chǎn)前檢查及治療。若**反復(fù)出血或大出血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，在充分評估母胎安全、輸液、輸血的條件下，迅速轉(zhuǎn)院。

    前置胎盤合并胎盤植入

    前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率為1%——5%,并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而明顯增高。

    一、診斷

    1.臨床表現(xiàn)：前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性，不能放松對前置胎盤兇險性的警惕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時做出判斷。

    2.超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變?。ê穸?lt;1mm），胎盤和子宮分界不清。

    3.MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。

    此外，病理檢查有助于明確診斷。

    二、治療

    1.剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估：

    （1）根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案。

    （2）術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險，并簽好子宮切除知情同意書。

    （3）充分備血。

    （4）聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治。

    （5）確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，例如前列腺素類藥物、止血海綿等。

    2.手術(shù)時機：無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。

    3.手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術(shù)及保守治療。

    （1）子宮切除術(shù)：

    ①適應(yīng)癥：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血>2000ml）及保守治療失敗者。有文獻(xiàn)報道，立即切除子宮的患者死亡率為5.8%——6.6%,試圖保留子宮的患者死亡率為12.5%——28.3%.無生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征。

    ②子宮切除術(shù)類型：推薦子宮全切除術(shù)。胎兒娩出后不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。

    （2）保守治療：

    對生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療。包括保守性手術(shù)、藥物治療、栓塞治療。

    ①保守性手術(shù)：局部縫扎止血，可采用局部”8“字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合、壓迫止血。為減少因強行剝離胎盤而產(chǎn)生的出血，剖宮產(chǎn)時可將胎盤部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪，抗生素預(yù)防感染，加強子宮收縮，觀察**流血情況、有無感染征象等。

    ②藥物治療：治療胎盤植入的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。給藥途徑和用藥劑量根據(jù)胎盤植入的部位、深淺和面積大小而異。③栓塞治療：預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對胎盤植入患者的作用不明確，需要進(jìn)一步研究。

    前置血管

    前置血管是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口。前置血管應(yīng)歸為前置胎盤范疇。

    一、診斷

    前置血管的典型臨床癥狀是妊娠晚期無痛性**流血，色鮮紅，多發(fā)生在胎膜破裂時。前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高。先露部壓迫前置的血管影響胎兒血供也可危及胎兒生命。由于出血主要來自胎兒，孕婦一般沒有生命危險。

    產(chǎn)前診斷前置血管十分困難。超聲檢查是診斷前置血管的主要手段。應(yīng)用經(jīng)**超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)臍帶插入的位置較低，有助于診斷。產(chǎn)時識別前置血管的要點是：**檢查捫及索狀、搏動的血管；胎膜破裂時伴**流血，同時出現(xiàn)胎心律變化。

    二、治療

    產(chǎn)前已明確診斷的前置血管，應(yīng)在具備母兒搶救條件的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行待產(chǎn)，妊娠達(dá)34——35周，及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。若發(fā)生前置血管破裂，胎兒存活，應(yīng)立刻剖宮產(chǎn)終止妊娠；胎兒若已死亡，則選擇**分娩。