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 急性冠脈綜合征診療-湘雅醫(yī)院

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急性冠脈綜合征
湘雅醫(yī)院 張娟
概念
不穩(wěn)定性心絞痛（UA）
無(wú)Q波型急性心肌梗死（NQAMI）
Q波型急性心肌梗死（QAMI）
心臟缺血性猝死（CISD） 
病理生理基礎(chǔ)
穩(wěn)定斑塊
特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。
不穩(wěn)定斑塊
特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。

病理生理基礎(chǔ)
急性血栓形成
研究發(fā)現(xiàn)：
男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例
女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例

病理生理基礎(chǔ)
一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。
當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。
當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒(méi)有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。
轉(zhuǎn)歸
急性冠脈綜合征

無(wú)ST段抬高 ST段抬高

NSTEMI
UA NQMI QMI
STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)
必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：
1、缺血性胸痛的臨床病史；
2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；
3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變；
注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無(wú)痛，且多見(jiàn)于老年人、糖尿病患者。
心電圖演變
盡可能作出相關(guān)診斷
1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死
3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死
4、心臟大小：如心臟擴(kuò)大
5、心律情況：短陣室速
6、心功能情況（Killip分級(jí)）
7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤

鑒別診斷
ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？
缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？
心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？
還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等
STEMI的處理－一般處理
吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；
建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；
臥位與活動(dòng)控制；
充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；**5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；
鎮(zhèn)靜
保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，
飲食少量多餐，清淡為主
STEMI的處理－抗血小板治療
應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg 1/日）
阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；
靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用；

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