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    一位66歲的老年男性因氣短和呼吸音粗來(lái)急診就診。他過(guò)去吸煙，直到三年半前被診斷為慢性阻塞性肺疾病才戒煙，并接受以下藥物治療：吸入倍氯米松（一種糖皮質(zhì)激素）每天四次，每次200微克；吸入溴化異丙托品（英文名為ipratropium bromide；是一種毒蕈堿型膽堿受體拮抗劑）每天四次，每次40微克；吸入沙丁胺醇（一種？2腎上腺素能受體激動(dòng)劑）每天四次，每次400微克。在過(guò)去的兩年中，他的體力活動(dòng)量受限到爬一段樓梯，而肺部癥狀仍然穩(wěn)定。三個(gè)月前，他到社區(qū)健康門診就診時(shí)，他提到在爬樓梯時(shí)稍有點(diǎn)更喘不過(guò)氣，但內(nèi)科主治醫(yī)師并沒(méi)有意識(shí)到它的重要性。在一個(gè)月前的一次隨診中，他訴說(shuō)更喘不過(guò)氣，連爬一段樓梯也十分費(fèi)勁。他還提到他的聲音正在變得嘶?。涸缭趦蓚€(gè)月前，他就已經(jīng)注意到，但上次就診時(shí)沒(méi)有提及。主治醫(yī)師把聲嘶歸結(jié)于由于吸入類固醇治療引起的喉肌肌病，建議通過(guò)儲(chǔ)霧罐（氣霧室）使用吸入劑。

    這一次，該患者被發(fā)現(xiàn)有中度呼吸窘迫，呼吸時(shí)伴有明顯的喉鳴，靜息時(shí)血壓為150/90毫米汞柱，脈率為每分鐘94次，呼吸每分鐘24次，呼吸室內(nèi)空氣時(shí)脈搏血氧飽和度為91％。肺部聽(tīng)診時(shí)顯示在喘鳴的背景上從喉部傳來(lái)異常呼吸音。當(dāng)正在安排入院時(shí)，他發(fā)展為嚴(yán)重的氣道阻塞，很快衰竭。所有的搶救措施都未能奏效，尸檢發(fā)現(xiàn)一個(gè)侵犯右杓會(huì)厭皺襞的腫瘤。

    1.從這個(gè)病例中能吸取什么教訓(xùn)？

    事后來(lái)看，從這個(gè)病例中能吸取很多教訓(xùn)以避免將來(lái)犯同樣的錯(cuò)誤。在處理這個(gè)患者的時(shí)候，主要有幾個(gè)錯(cuò)過(guò)的機(jī)會(huì)：

    o 第一個(gè)是3個(gè)月前的就診。那一次，患者訴說(shuō)爬樓梯時(shí)喘息加重。此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行喘息加重的鑒別診斷，以指導(dǎo)對(duì)該患者的詢問(wèn)和檢查。該患者喘息加重的常見(jiàn)原因包括：

    § 病情的自然進(jìn)展。

    § 肺部的雙重感染。

    § 心源性呼吸困難。

    § 其他原因所致的氣道阻塞。

    § 代謝作用需要量增加。

    通過(guò)排除上述原因，氣道阻塞加重的新原因在此時(shí)就應(yīng)該能發(fā)現(xiàn)。

    o 第二次錯(cuò)過(guò)的機(jī)會(huì)是在一個(gè)月前，患者明確地自訴聲嘶這一新癥狀時(shí)。聲嘶提示聲門入口周圍的病變，吸入類固醇所致的喉肌肌病只是其中一種可能的解釋。從這個(gè)病人來(lái)看，其他可能的原因包括感染或炎癥、腫瘤和喉返神經(jīng)麻痹：所有的這些均需要進(jìn)一步檢查。

    2.吸入類固醇所致的聲嘶是由什么引起的？

    據(jù)報(bào)道，使用吸入類固醇的患者中，有高達(dá)50％的人發(fā)生聲嘶。三種獨(dú)立的因素會(huì)導(dǎo)致聲音改變：

    o 白色念珠菌咽喉炎。

    o 喉肌的類固醇肌病。

    o 推進(jìn)劑和潤(rùn)滑劑所致的喉炎。