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    三十七、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

    【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

    1.醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗(yàn)服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

    2.有實(shí)驗(yàn)室安全程序，遵照實(shí)施并記錄。

    3.由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

    4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

    5.臨床檢驗(yàn)醫(yī)師能解釋臨床檢查驗(yàn)結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

    6.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

    三十八、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

    【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

    1.醫(yī)院為患者提供滿足臨床工作需求的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

    2.制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施、遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

    3.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作的冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。

    4.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，并按照規(guī)定開(kāi)展活動(dòng)有記錄。

    5.根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，病理醫(yī)師能夠及時(shí)提供病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

    6.臨床病理醫(yī)師能解釋臨床病理檢查結(jié)果，支持臨床診斷提供支持服務(wù)。

    三十九、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

    【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

    1.醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)要求，滿足臨床診療需要，能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。

    2.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

    3.根據(jù)醫(yī)院規(guī)定及時(shí)提供放射和影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度。

    4.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，由具備影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

    5.有放射安全管理程序，遵照實(shí)施并記錄。

    四十、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

    【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

    1.落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

    2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24 小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。

    3.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，合理用血。

    4.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

    5.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

    四十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

    【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

    1.建立醫(yī)院感染管理組織，所開(kāi)展醫(yī)院感染控制活動(dòng)與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動(dòng)均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。

    2.對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

    3.應(yīng)用《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，并采用監(jiān)控指標(biāo)來(lái)管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染暴發(fā)。

    4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的規(guī)范與程序，有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

    5.有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

    6.應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

    7.醫(yī)院的消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用消毒與防護(hù)用品。

    8.醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)是全院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全的組成部分；監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)的信息改進(jìn)診療流程；要將醫(yī)院感染情況要與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員通報(bào)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)結(jié)果；向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

    四十二、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

    【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

    1.貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

    2.為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄/住院病案；保持病案的可獲得性。

    3.保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用和患者隱私的泄露。

    4.應(yīng)用病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

    5.采用國(guó)際疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)房管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

    6.嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。