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【DOC】異常心電圖的診斷與處置-住院醫(yī)師培訓 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：ycxianghaiyan
資源分類：醫(yī)學 - 內(nèi)科學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-03-21 11:02:32

【doc】異常心電圖的診斷與處置 異常心電圖的診斷與處置 主講人 王輯信???? 培訓對象 全院住院醫(yī)師 心電圖基本知識 ????????? 心電圖記錄紙速度一般都是25mm/s ????????? 每mm相當于0.04s，所以每1小格寬度代表0.04s ????????? 其豎線代表電壓，1mm代表0.1mV。 心臟電活動與各波的對應關系 正常心電圖各波的形成及正常值 P 波 代表左右心房激動,前部右房,后部左房。 ??形態(tài)?? Ⅱ導聯(lián)較大、清晰、正向；avR負向，V3~V6正向? ? 時間??? 正常成人肢導0.06~0.11S??????????????? ?????????? 成人>0.11S為異常 ?????????? 兒童>0.10S為異常 ?????????? 嬰兒>0.09S為異常 P-R間期 ??為心房開始除極至心室開始除極的時間,一般為房室傳導時間。 ??正常值：0.12-0.20s。當起博點不在竇房結而在房室交界區(qū),或激動沿旁道下傳(預激綜合征)時, P-R間期縮短。當房室間傳導障礙(房室傳導阻滯)時, P-R間期延長 QRS波 代表全部心室肌除極的電位變化。 ??形態(tài)?? Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)主波向上； aVR導聯(lián)主波向下；Ⅲ、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)正常Q波；V1、V2多呈rS型，極少有q波存在 ????? 時間??? 正常成人0.06-0.10S，一般0.5mv, 6個胸導>0.8mv。 S-T段 QRS波群終點至T波起點，代表心室緩慢復極 ????? 時限?? 0.05~0.15S ????? 電壓?? V1、 V2上抬不超過0.3mv ???????? V5上抬不超過0.5mv ???????? V4~V6很少高于0.1mv ???????? 任何導聯(lián)中下降不應>0.05mv T?波 兩側心室復極過程的電位變化 ??形態(tài)?Ⅰ、Ⅱ、 V4 ~V6導聯(lián)幾乎直立 ???????? aVR導聯(lián)倒置 ???????? Ⅲ、 aVL、 aVF、 V1 ~V3導聯(lián)可直立、雙向或倒置??? ???????? V1 ~V3 方向一致！若V3倒置，則V1 、V2也應倒置 ????? 振幅?? 除Ⅲ、 aVL、 aVF、 V1 ~V3導聯(lián)外, 其他導聯(lián)振幅 ????????? 不應低于同導聯(lián)R波的1/10。胸導聯(lián)有時可達?????? ????????? 1.2~1.5mv（尤其見于體形偏瘦者） QT間期 ????? QRS波群的起點至T波的終點的間距 ????? 代表心室肌除極和復極全過程所需的時間 ????? 正常成人0.32~0.44S?心律越快，QT間期越短；反之則越長???? 相關概念 竇性P波： P波II導聯(lián)直立,avR導聯(lián)倒置 ?房性P′波：起源于心房 ?逆行P′ 波： P波II導聯(lián)倒置, avR導聯(lián)直立 ?窄型QRS波群： QRS48h 并且難以自動轉復到竇律。 ??永久性房顫(Permanent Af)：指經(jīng)復律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在、且不做進一步努力來恢復竇律的房顫。 房顫對機體的危害 ??心室率過快???? 舒張期縮短???? 心室充盈不足???? 心排血量下降???? 心絞痛和心力衰竭 ???慢性房顫??? 附壁血栓???? 體循環(huán)栓塞的危險，尤以腦卒中最為多見 ???節(jié)律不整齊???? 心悸、心慌等 房顫的治療 v????? 控制心室率 v????? 轉復并維持竇性心律 v????? 預防栓塞事件的發(fā)生，尤其是腦卒中 –?對新發(fā)現(xiàn)的或首次發(fā)作的病例，應用抗心律失常藥物來預防房顫發(fā)作通常并無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴重的癥狀相關 –?而對于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫，心律控制與抗血栓栓塞都是適宜的，一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持 心室率控制的目標 ??靜息時心室率60~80次/分 ??運動時90~115次/分 控制心室率的評價 優(yōu)點 ???能顯著減輕癥狀，部分病人可以消除癥狀 ?? 與轉復為竇性節(jié)律相比較容易達到 ???很少引起室性失常 轉復并維持竇性心律 v 藥物復律 v?電擊復律 v?竇性心律的維持 v?一般而言，房顫持續(xù)時間在48小時以內(nèi)的患者，多采用藥物復律，此時成功率較大。而48小時以上者則電復律成功率增加 藥物復律 ?Ⅰc類：代表藥為普羅帕酮（心律平）每次1~2mg／kg，10分鐘靜注完畢?；蚴讋?50~300mg口服，以后150mg，每日3次口服 ? Ⅲ類： 代表藥為胺碘酮（可達龍）。用法：每次5~10mg／kg，10~15分鐘靜注完畢。或者0.2g，每日3~4次，共用7~10天，如未轉復即停藥；轉復之后，改為維持量；用法：0.2g，每日1~2次 電擊復律 ??適應癥：一般而言，所有伴快速心室率，并有血流動力學紊亂的房顫，以及藥物復律失敗的房顫均可急診電復律，而不管是否做好了抗凝準備 ??禁忌癥：心臟明顯擴大、心室率慢、心衰合并房顫而心衰未控制者、洋地黃中毒引起的房顫、風濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫且病程大于1年者 同步電復律注意事項 ??通常心律≤150次/分時不需緊急使用電復律 ??每次電復律前按下“同步”按鈕 ??若復律誘發(fā)VF，應隨時準備電除顫及CPR ??同步電復律必須在監(jiān)護狀態(tài)下進行 ??操作前應鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛 ??能量：心房纖顫電復律治療的建議雙相波能量首劑量是 120 至 200 J ，心房撲動和其他室上性心律的電復律治療一般采用 50 J 至 100 J 的首劑量即可。如果首次電復律電擊失敗，操作者應逐漸提高劑量。 ? Clear 原則 預防栓塞 一旦房顫持續(xù)48小時即應給予抗凝治療，常用的藥物 ??阿司匹林 ??華法林 室性早搏 u 提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關的P波 u?提前的QRS-T形態(tài)畸形寬大，QRS時限多在0.12秒以上 u?T波方向與QRS波群主波方向相反 u?早搏后往往有一個完全性代償間歇 單源室早、二聯(lián)律 單源室早、三聯(lián)律 單源室早、四聯(lián)律 多源、成對室早 室早的臨床評價 提示功能性室早的線索 ?? 無器質性疾病 ?? 無癥狀 ?? 類似左束支傳導阻滯的圖形 ???額面QRS波電軸為+90° ???下壁導聯(lián)R波巨大 ???繼發(fā)性ST-T改變 室早的臨床評價 提示器質性室早的線索 ??運動時明顯增多 ??多源性、多型性或成對的室早 ? QRS波明顯增寬（大于0.16S）、振幅低（小于或等10mm）、有明顯頓挫或切跡 ??ST段呈水平型 ? T波尖銳、對稱或方向與QRS主波方向相同 ? 并行心律型室早 ??伴有其他心電圖異常，如心肌缺血、心室肥大、房室或束支傳導阻滯及其他嚴重心律失常 室早的臨床評價 提示惡性室早的線索 ???處于疾病的急性期，急性心肌梗死、急性心肌炎 ???既往有心源性猝死的病史 ???心室功能極差，射血分數(shù)小于30% ???成對、成串或連發(fā) ???伴有心絞痛、心衰、暈厥、黑朦等臨床情況 室早的治療原則 ???強調病因治療 ???無器質性心臟病、無癥狀或癥狀不明顯的室早不需抗心律失常治療 ???無器質性心臟病、有明顯癥狀的室早可給予鎮(zhèn)靜劑或?受體阻滯劑 ???有器質性心臟病但心功能良好者或僅輕度心衰者不需抗心律失常治療 ???有器質性心臟病伴較重心衰的室早需抗心律失常治療 ? 復雜性室早如發(fā)生在心肌電不穩(wěn)定狀態(tài)時需緊急治療，否則易導致室速或室顫 室性心動過速 分類 ????? 持續(xù)性室速和非持續(xù)性室速 ????? 單形性室速、多形性室速、雙向性室速、雙重性室速及尖端扭轉型室速 ????? 病理性室速和特發(fā)性室速 ????? 折返性室速、觸發(fā)性室速及自律性室速 短陣（非持續(xù)性）室速 短陣多源室速 持續(xù)性室速 尖端扭轉型室速 室速的治療原則 ????? 終止發(fā)作，防止猝死 ????? 去除誘因，治療原發(fā)病 關于終止發(fā)作 ????????? 如果試用一種藥物無效，盡快使用電復律 ????????? 反復試用多種藥物有以下缺點： —藥物的治療作用并不一定協(xié)同 —不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制 —室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化 胺碘酮 ????????? 胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作 ????????? 胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 ????????? 可以減少心衰病人的死亡率 胺碘酮 ????????? 抗心律失常作用 –???? 減慢竇性心律 –???? 延長心肌動作電位時程和有效不應期 –???? 減慢心房、房室結合房室旁路的傳導 ????????? 抗心肌缺血作用 –???? 降低外周阻力并且減慢心律，從而降低心肌耗氧量 –???? 直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量 –???? 口服負性肌力作用輕或無 –???? 降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量 胺碘酮 靜脈副作用 ????????? ?局部：靜脈炎 ????????? ?全身反應： –???? 臉紅、多汗、惡心、血壓下降 –???? 輕、中度的心動過緩 –???? 一過性轉氨酶升高 –???? 心律失常加劇 胺碘酮 ????????? 用法：胺碘酮5mg／kg稀釋后于5~10分鐘靜注完畢，必要時，15~20分鐘后可重復半量，半小時內(nèi)總量不超過10mg／kg。有效后以50mg／h的速度持續(xù)靜滴24小時 硫酸鎂 ????? 適用于低鎂血癥及抗心律失常藥物起的尖端扭轉型室速 ????? 用法：硫酸鎂1-2g稀釋，5-6分鐘內(nèi)靜脈注射，隨后0.5~1g/h靜脈維持。注意其低血壓副作用 電復律 ????????? ＶＴ發(fā)作時如果出現(xiàn)血流動力學障礙，應立即采用同步電復律 ????????? 電擊無效應注意有無缺氧、電解質酸堿平衡紊亂等因素存在 ????????? 如果ＶＴ頻率較快，呈現(xiàn)心室撲動型ＶＴ，放電可能會落在心室易損期，此時可采用低電能如100Ｊ非同步電除顫 ????????? 對尚未喪失意識而有明顯癥狀的體征的ＶＴ，應迅速給予作用快速的全身麻醉劑，然后進行電擊 快速性心律失常癥狀：心慌、胸悶、氣急、呼吸困難等 處理原則： 對病情的評價： ????病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，是否由心律失常所致 ????若病人血流動力學情況不穩(wěn)定：快速心律是癥狀和體征的原因，一般心律超過150次/分。不要過份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復 ????????? 惡性室性心律失常即致命性心律失常 ????????? ?頻率在230 次/分以上的單形性室性心動過速 ????????? ?心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動的趨勢 ????????? ?室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰 ????????? ?多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 ????????? ?特發(fā)性心室撲動或/和心室顫動 緩慢性心律失常 癥狀 ????????? 黑朦、頭暈、頭昏 ????????? 記憶力下降、乏力、易疲倦活動后氣促等 ????????? 阿-斯綜合征 嚴重竇性心動過緩 HR

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