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    近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南和我國(guó)心腦血管疾病防止的現(xiàn)狀，組織相關(guān)專(zhuān)家撰寫(xiě)了 抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) ,以推進(jìn)我國(guó)抗血小板治療的規(guī)范化。北京大學(xué)第一醫(yī)院的霍勇教授幫大家解讀了該共識(shí)的要點(diǎn)。

    抗血小板藥物在心血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的地位均非常重要?？寡“逯委焼?wèn)題涵蓋人群廣泛，尚未解決的問(wèn)題較多，新藥不斷出現(xiàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織制定的"抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)",將對(duì)我國(guó)抗血小板治療的規(guī)范化起到指導(dǎo)作用。

    一、關(guān)于抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

    本共識(shí)總體上有以下幾個(gè)特點(diǎn)。（1）綜合性：目標(biāo)人群不僅包括穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征以及ST段抬高型心肌梗死等不同臨床類(lèi)型冠心病，也涉及冠心病血運(yùn)重建圍手術(shù)期、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病以及一級(jí)預(yù)防人群，全面反映當(dāng)前對(duì)心腦血管領(lǐng)域抗血小板治療的研究成果。（2）注重橫向的聯(lián)系：針對(duì)部分復(fù)雜臨床情況，對(duì)抗血小板治療進(jìn)行推薦。（3）針對(duì)性強(qiáng)：共識(shí)聚焦于抗血小板治療，不僅包括不同類(lèi)型抗血小板藥物的評(píng)價(jià)，也包括不同抗血小板方案的臨床選擇。但患者臨床病情復(fù)雜多變，存在著共識(shí)無(wú)法涵蓋的廣泛"模糊地帶",應(yīng)用時(shí)切忌生搬硬套。

    二、抗血小板治療的規(guī)律

    抗血小板治療力度在整體上存在著由弱到強(qiáng)的發(fā)展趨勢(shì)。從開(kāi)始的無(wú)抗血小板治療到阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用，到與二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑雙聯(lián)應(yīng)用，再到靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，治療效果確有提升。但是目前的抗血小板治療仍然存在著殘存風(fēng)險(xiǎn)，有相當(dāng)比例的患者仍會(huì)發(fā)生血栓事件，抗血小板治療效果似乎存在"天花板效應(yīng)".究其機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面。

    首先，目前的抗血栓治療，特別是口服抗血小板藥物尚不能涵蓋血栓形成的所有環(huán)節(jié)，血小板仍可通過(guò)除花生四烯酸以及ADP以外的其他途徑被激活；其次，患者發(fā)生動(dòng)脈血栓是血液、血管、血流等多重機(jī)制共同作用的結(jié)果，局部血流紊亂、緩慢，血管內(nèi)皮功能損傷，乃至斑塊潰瘍形成都會(huì)激活血小板以及凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血栓。盡管血小板的作用重要，也僅是"血液"因素的一個(gè)組成部分。而在追求更強(qiáng)抗栓效果的同時(shí)，必然引起出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因此抗血小板治療并非越強(qiáng)越好，而應(yīng)有度。這個(gè)"度"需要與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的嚴(yán)重程度相適應(yīng)，越是嚴(yán)重、不穩(wěn)定的狀態(tài)越需強(qiáng)化抗血小板治療，反之則需較為保守的抗血小板治療強(qiáng)度。

    嚴(yán)重的病情促進(jìn)局部血栓形成的因素更強(qiáng)，因此需更強(qiáng)的抗血小板治療來(lái)拮抗；同時(shí)更嚴(yán)重的病情提示更高的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)情況下足以平衡因更強(qiáng)抗血小板治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。如CURRENT OASIS-7研究顯示高劑量氯吡格雷方案與常規(guī)劑量相比，在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI）的患者中降低復(fù)合終點(diǎn)事件的作用存在顯著差異，而在非PCI人群中則無(wú)差異[2-3].對(duì)于相對(duì)低危的患者，更強(qiáng)的抗血小板治療是否帶來(lái)更大獲益呢？CHARISMA研究顯示對(duì)于僅有多重危險(xiǎn)因素、既往未確診的動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，阿司匹林+氯吡格雷方案與阿司匹林+安慰劑相比，不減少終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加全因死亡[4].此外需關(guān)注中國(guó)患者體質(zhì)量普遍低于歐美患者，低劑量抗血小板藥物選擇可能是合理的，但需更充分的證據(jù)。

    三、抗血小板治療和出血風(fēng)險(xiǎn)

    這一問(wèn)題需引起足夠的重視，出血風(fēng)險(xiǎn)不僅制約抗血小板治療的應(yīng)用，而且一旦發(fā)生出血事件也顯著影響預(yù)后。多聯(lián)抗血小板治療以及聯(lián)合抗凝治療的抗栓方案顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)不同出血風(fēng)險(xiǎn)，需采取不同策略。本共識(shí)有專(zhuān)門(mén)章節(jié)針對(duì)抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)的建議，并提供出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，供讀者參考。對(duì)于出血高危患者，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上，選擇出血風(fēng)險(xiǎn)整體更低的抗栓方案，可能有益，如抗凝可選擇比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉。

    四、來(lái)自中國(guó)的證據(jù)

    中國(guó)的患者對(duì)于抗血小板治療的反應(yīng)可能有其特點(diǎn)，中國(guó)人的遺傳背景與歐美高加索人種顯然存在一定差異，而在共患疾病方面同樣存在著差異。盡管目前相當(dāng)部分的國(guó)際性研究都有中國(guó)或者亞洲醫(yī)療中心患者參與和患者入組，但我們?cè)谝脟?guó)外證據(jù)時(shí)仍需謹(jǐn)慎。中國(guó)自身證據(jù)的參考價(jià)值更加重要。雖然這方面的工作還很不夠，但COMMIT/CCS-2研究也為國(guó)際國(guó)內(nèi)指南的制定提供了依據(jù)[5].因此制定、閱讀和實(shí)施指南都需注意以中國(guó)人群為基礎(chǔ)的研究成果。新型抗栓藥物的研究極其活躍，遺憾的是許多新藥，如新型ADP受體拮抗劑尚未在國(guó)內(nèi)上市，未獲得國(guó)內(nèi)的證據(jù)，使用經(jīng)驗(yàn)缺乏，因此在本共識(shí)中涉及不多?？晒﹪?guó)內(nèi)臨床使用的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑僅有替羅非班，這也制約了我們對(duì)于該類(lèi)中其他藥物的評(píng)價(jià)。

    總之，血栓和出血是心腦血管疾病防止中永遠(yuǎn)的矛盾統(tǒng)一體，抗血小板治療是調(diào)節(jié)這一對(duì)矛盾的重要手段。用好這一手段，僅依靠共識(shí)顯然不夠。共識(shí)所揭示反應(yīng)的規(guī)律可能比共識(shí)本身對(duì)臨床工作更有指導(dǎo)價(jià)值。要掌握這些規(guī)律，除了仔細(xì)研讀共識(shí)或指南及其依據(jù)的臨床研究之外，更需在臨床工作中仔細(xì)觀察、勤于思考，這樣才能將臨床共識(shí)內(nèi)涵轉(zhuǎn)化為讀者個(gè)人的臨床思路。