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作者：Major Tom 

審稿：北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭博副教授

很多心血管同行在病房值班時，都會遇到病人血壓突然升高的情況，這種時候如何做出正確的選擇至關(guān)重要。

高血壓急癥

與高血壓亞急癥

高血壓危象（Hypertensive crisis）指的是短期內(nèi)血壓急劇升高，達到收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或者收縮壓<180 mmHg且舒張壓<110 mmHg但已遠高于患者正常血壓的情況。

為了指導(dǎo)治療，高血壓危象可以分為兩種：高血壓急癥（Hypertensive emergencies）；高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）。

高血壓急癥和高血壓亞急癥的區(qū)別在于是否伴有靶器官損害。如果患者出現(xiàn)高血壓危象且伴有靶器官損害，則為高血壓急癥：

1

嚴(yán)重頭顱外傷所致血壓升高；

2

出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)非定位癥狀，如躁動、譫妄、昏迷、驚厥，提示可能存在高血壓腦?。?

3

出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，提示可能存在腦梗死或腦出血；

4

視物模糊，可能出現(xiàn)Ⅲ級（火焰狀出血、棉絮斑）或Ⅳ級（視盤水腫）高血壓視網(wǎng)膜病變；

5

噴射性嘔吐，提示可能存在顱壓升高；

6

胸痛，提示可能出現(xiàn)心肌梗死或主動脈夾層；

7

劇烈的撕裂樣背痛，提示可能存在主動脈夾層；

8

呼吸困難，提示可能出現(xiàn)急性肺水腫；

9

合并妊娠，可能會發(fā)展至子癇。

如果出現(xiàn)以上這些癥狀，那么建議呼喚心內(nèi)科和相關(guān)科室會診，并電話咨詢治療策略，等會診大夫到達后決定下一步治療策略。

需要注意的是，患者僅存在頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等單純血壓升高導(dǎo)致的癥狀時，為高血壓亞急癥。

不過不要擔(dān)心，高血壓急癥出現(xiàn)的頻率遠沒有高血壓亞急癥出現(xiàn)得多。

下面主要介紹一下高血壓亞急癥的處理。

評估血壓及靶器官狀況

首先，應(yīng)評估是否為真正的血壓升高。正確測量血壓的方法想必大家都比較清楚了，下面分析一下會導(dǎo)致無創(chuàng)血壓測量值較真正血壓偏高的常見原因。

這方面并沒有找到很詳細的總結(jié)，筆者就根據(jù)看到的資料和自己的經(jīng)歷總結(jié)一下，歡迎大家補充：

患者因素

1．正確的血壓測量體位為坐位，臥位血壓會比坐位偏高；

2．由于心臟轉(zhuǎn)位減小，右側(cè)臥位血壓會較平臥位高；

4．患者測量時穿著較厚的衣物會使血壓測量值偏高，需要讓患者將衣服脫掉，而不是將衣袖卷起，否則會使血壓測量值偏低；

5．測量時患者的胳膊沒有物體支撐，在用力；

6．患者在測量血壓時說話；

7．患者在測量時焦慮、興奮；

8．患者在測量血壓時雙腿交叉，阻礙下肢動脈血流；

9．患者在測量血壓時膀胱充盈。

血壓計因素

1．患者較胖，而袖帶相對患者臂圍過小，這時應(yīng)該換用大號袖帶；

2．袖帶下緣應(yīng)該位于肘彎以上2.5 cm，如果位置低將會使血壓測量值升高；

3．袖帶被側(cè)臥的患者壓在身下；

4．測量時橡膠管路被折彎；

5．血壓計測壓部分損壞。

將上述影響因素排除后，需要詢問是否存在上文提到的提示靶器官損害的癥狀與體征，來判斷究竟是高血壓急癥還是亞急癥。

兩者的處理力度相差較大

高血壓亞急癥一般多可通過口服降壓藥物控制，少數(shù)需要靜脈應(yīng)用降壓藥；

而高血壓急癥首選靜脈、快速、短效降壓藥物，便于調(diào)整降壓幅度。

相關(guān)輔助檢查

后續(xù)需要對患者進行一些輔助檢查。

1．尿常規(guī)（包括尿沉渣鏡檢）

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高血壓危象所致的腎損害往往沒有其他靶器官那么明顯，因此尿常規(guī)是觀察腎損害重要的一扇窗?？赡軙霈F(xiàn)血尿、蛋白尿，甚至出現(xiàn)紅細胞管型。

2．生化全項

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便于及時發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害，以及防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀與低鎂）所致的心律失常。

3．心電圖

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高血壓危象時由于心肌做功增加，容易出現(xiàn)冠脈相對缺血。心電圖除了及早識別冠脈缺血外，還可以發(fā)現(xiàn)左室肥厚以及主動脈夾層所致的脈短絀。

4．根據(jù)病情選擇是否進行胸片、超聲心動圖、心肌酶、BNP和血氣分析等檢查。

//

5．繼發(fā)高血壓因素檢查

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相當(dāng)一部分高血壓危象是發(fā)生在繼發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上，因此尋找繼發(fā)因素對于今后的管理策略相當(dāng)重要。

推薦根據(jù)患者情況選擇檢查血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。

處理方案選擇

在進行檢查的同時，需要盡快開始治療。在治療時應(yīng)該掌握患者此次血壓急劇升高的原因，對因治療比單純使用降壓藥物效果好。

其實關(guān)于高血壓亞急癥的治療到現(xiàn)在仍然沒有公認(rèn)的最佳療法。上文提到過，高血壓亞急癥主要通過口服藥物治療，當(dāng)然對于住院患者，靜脈藥物也是不錯的選擇。

降壓的速度取決于兩方面的博弈

一方面是血壓過快下降導(dǎo)致的器官灌注不足，容易出現(xiàn)缺血性卒中、AKI、ACS；

另一方面是持續(xù)高血壓容易導(dǎo)致心血管意外及靶器官損害。

降壓的目標(biāo)目前比較公認(rèn)的是160/100 mmHg，應(yīng)在24小時內(nèi)完成，但要注意數(shù)小時內(nèi)平均動脈壓的下降不能超過25%~30%，遠期應(yīng)達到相應(yīng)人群的降壓目標(biāo)。

首先應(yīng)將病人置于一個安靜的環(huán)境中，有報道對于三分之一的高血壓亞急癥病人可以使血壓下降超過20/10mmHg。

高血壓亞急癥，口服藥物降壓是主流做法。根據(jù)2009年一篇納入769名患者的META分析，ACEI類藥物在高血壓亞急癥口服降壓副作用方面優(yōu)于CCB類藥物。

因此，如果不存在ACEI類藥物的禁忌證（無尿性腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎動脈狹窄、高血鉀、對ACEI過敏、妊娠），推薦口服卡托普利6.25mg或12.5mg觀察。或者可以口服可樂定0.2mg，但可樂定不推薦作為長時間治療。

關(guān)于高血壓亞急癥的靜脈藥物治療，在各指南中沒有明確提及，可以參考高血壓急癥的靜脈用藥，劑量從小到大逐漸增加，防止出現(xiàn)重要器官灌注突然下降。

1. 硝普鈉

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0.25~0.5 μg/kg/min起始靜脈注射，最多可加至8~10 μg/kg/min。即刻起效，作用僅維持1~2 min，長時間使用易氰化物中毒，現(xiàn)應(yīng)用較少。

不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、肌顫、出汗，并且可能會有冠脈竊血風(fēng)險。甲減患者和孕婦禁用。

2. 硝酸甘油或硝酸異山梨酯

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5 μg/min起始靜脈注射，最多可加至100 μg/min。2~5min起效，作用可維持5~10 min。

不良反應(yīng)有頭痛、嘔吐。顱內(nèi)高壓、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用應(yīng)該有一定節(jié)制，因為長時間的使用會導(dǎo)致耐藥，機制與-HS的消耗有關(guān)。

3. 尼卡地平

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5 mg/h起始靜脈注射，最多可加至15 mg/h。5~10 min起效，作用維持1~4 h。不良反應(yīng)有心動過速、頭痛、潮紅。

4. 烏拉地爾

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10~50 mg靜脈注射。5 min起效，作用持續(xù)4~6 h。不良反應(yīng)有頭暈、惡心、疲倦。

5. 酚妥拉明

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5~15 mg靜脈注射。1~2 min起效，作用可維持10~30 min。不良反應(yīng)有心動過速、頭痛、潮紅。尤其適用于嗜鉻細胞瘤導(dǎo)致的高血壓危象。

6. 拉貝洛爾

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2 mg/min起始靜脈注射，最大總劑量300 mg。2~5 min起效，持續(xù)2~4 h。不良反應(yīng)有尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓。對于支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯的患者禁用。

7. 艾司洛爾

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250~500 μg/kg/min靜脈負(fù)荷劑量，此后50~100 μg/kg/min。起效時間1~2 min，持續(xù)10-20min。不良反應(yīng)有低血壓、惡心。禁忌證同拉貝洛爾。

8. 非諾多泮、肼屈嗪、依那普利

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非諾多泮、肼屈嗪、依那普利近來也被證實在高血壓危象中效果較好，可能之后會逐漸加入指南。

9. 舌下含服降壓藥？

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任何指南至今都沒有推薦過舌下含服降壓藥物來處理高血壓亞急癥，可能與降壓速度過快且不可控有關(guān)。

舌下含服硝苯地平不可以作為緊急降壓的手段，2010年急診高血壓診療共識特別提到這一點，目前在多個指南中均有提及。

有多項研究證實舌下含服硝苯地平輕則可能會導(dǎo)致心動過速、眩暈，重則可能出現(xiàn)冠脈缺血、缺血性卒中。

有文章總結(jié)了兩組舌下含服卡托普利治療高血壓亞急癥的臨床研究，發(fā)現(xiàn)在舌下含服25 mg卡托普利對于多數(shù)患者有效，而且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，降壓效果在30 min時較口服明顯，而1 h后與口服無差異，這提示也許可以舌下含服卡托普利來處理高血壓亞急癥。

參考文獻：

1. Uptodate: Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults & Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults
2. Vilaplana J M. Blood pressure measurement[J]. Journal of Renal Care, 2006, 32(4):210.
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4. Souza L M, Riera R, Saconato H, et al. Oral drugs for hypertensive urgencies: systematic review and meta-analysis.[J]. S?o Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 2009, 127(6):366.
5. 中國高血壓防治指南2010，中國高血壓防治指南修訂委員會
6. 中國急診高血壓診療專家共識2010，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會
7. 醫(yī)脈通心血管：“世界高血壓日”聊聊血壓測量那些事 & 緊急降壓：可以舌下含服卡托普利嗎？