新生血管性青光眼的治療進展
2020-08-08 08:42
閱讀：14808
來源：愛愛醫(yī)
作者：汪德海
責任編輯：
[導讀] 新生血管性青光眼是眼科醫(yī)師較為多見且棘手的一類難治性青光眼。
新生血管性青光眼（neovascular glaucoma NVG）是一種臨床上較常見的難治性青光眼。是由于眼內(nèi)各類原因導致的眼底視網(wǎng)膜缺血缺氧，最后因血管病變可以導致虹膜和房角表面產(chǎn)生新生血管為特點的一種特殊類型的青光眼。眼內(nèi)纖維血管膜的組織病理學為增生的纖維母細胞（成纖維細胞平滑肌分化）和新生血管組成。
1、NVG的病因及發(fā)病機制
由于眼內(nèi)各種原因導致的視網(wǎng)膜缺血缺氧，視網(wǎng)膜產(chǎn)生血管內(nèi)皮細胞生成因子(vascular endothelial growth factor VEGF)，VEGF含量在NVG患者血液中成分升高[1]，最終誘發(fā)新生血管的產(chǎn)生。因為新生血管的內(nèi)皮細胞管壁較薄，血屏障功能不完善，從而會發(fā)生大量的血細胞成分及熒光素鈉等物質(zhì)滲漏，最后因玻璃體積血而發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變引發(fā)視網(wǎng)膜脫落而使病人視物不見。同時在瞳孔邊緣可見到新生血管芽，隨病情逐步發(fā)展，新生血管逐漸伸展至虹膜表面及房角，呈樹枝狀遍布于小梁，新生血管纖維組織膜阻塞房角，影響房水正常引流最終形成繼發(fā)性青光眼，眼壓持續(xù)上升，引起眼球產(chǎn)生難以緩解的疼痛。在繼發(fā)性青光眼中NVG約有24.67%[2]，能引起NVG的疾病有40多種，最主要的有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）。其次，隨著人們物質(zhì)生活和飲食檔次的長進，糖尿病的發(fā)病率也隨之增高，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)目前也成為NVG的另一主要致盲原因[3]。
2、NVG的治療
⑴藥物治療
青光眼降眼壓的治療 經(jīng)典的抗青光眼藥物治療包括擬膽堿作用藥物、腎上腺素能β受體阻滯劑、前列腺素衍生物等，因為這些藥物能使眼球內(nèi)血管收縮，降低血流灌注量，減少房水的生成，降低小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流出的阻力，從而增進了房水外引流而達到使眼壓的下降的目的。但降眼壓的眾多藥品中前列腺素衍生物對NVG作用較小，M受體激動劑毛果蕓香堿對NVG則作用無效。曲安奈德是一種臨床上常用長效的激素類藥物，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德可降低眼底炎癥及細胞反應，減輕細胞水腫，對抑制新生血管形成有肯定的療效。不僅如此，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德還可以進一步改善病人視力狀況[4]。但李文吉[5]等人研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德可使眼內(nèi)壓力上升，故在玻璃體腔注射曲安奈德治療時應對其并發(fā)癥予以防范。
抗新生血管治療 抗血管內(nèi)皮細胞生成因子（VEGF）藥物是眼科近10多年來發(fā)展的治療NVG最為先進的手段。在此類藥物應用臨床之前，以往進行的各種手術治療都會因為術中前房大量出血，術后濾過泡纖維瘢痕化而導致手術失敗。應用抗VEGF藥物治療后，能夠阻止新生血管的產(chǎn)生并且同時可以使前房及虹膜已形成的新生血管暫時性萎縮，降低術中及術后的出血可能，提高手術成功率[6]。目前針對新生血管最主要的抗血管內(nèi)皮細胞生成因子有貝伐單抗、雷珠單抗、康柏西普等藥物。Marey[7]等研究認為貝伐單抗玻璃體腔給藥對于NVG控制眼壓等方面有較好效果，球內(nèi)注射后短期內(nèi)能有效抑制新生血管的產(chǎn)生，在新生血管性青光眼的早期應用有預防作用，同時能夠使已經(jīng)形成的新生血管消退，但是它的作用時間較短，需要多次注射才能維持治療效果。林潔[8]認為對于NVG患者應用貝伐單抗與雷珠單抗均有效，兩者沒有明顯統(tǒng)計學差異，都能夠有效的抑制新生血管的形成。而康柏西普是中國近年來自己研制的新型抗VEGF藥品，其抑制新生血管作用同樣與雷珠單抗具有相似的作用[9]，價格也相對便宜?；颊咝胁Ａw腔內(nèi)給藥康博西普能夠治療NVG,可以降低短期內(nèi)術后并發(fā)癥的產(chǎn)生[10]。目前應用抗VEGF藥物診治眼內(nèi)新生血管性疾病已成為世界范圍內(nèi)公認的良好手段，其不足之處在于此類藥物價格較為昂貴，作用時間較短，需要反復多次進行球內(nèi)注藥，這樣不僅大大增加的病人的經(jīng)濟負擔，而且增添了反復手術的風險。
⑵外科手術治療
外引流閥植入：NVG的主要癥狀為眼壓較高，常引起劇烈頭痛、惡心、嘔吐，故需治療上要首先解決病人疼痛癥狀，外引流房水，降低眼內(nèi)壓。呂長芬[11]等人對38例NVG患者開展回顧性研究，結果表明：病人在青光眼引流閥植入手術后1天，術后1星期及術后3個月視力可提升94.7%，術后眼壓等各項指標都有很大的改善，差異具有統(tǒng)計學意義。Yoichiro Shinohara等[12]研究發(fā)現(xiàn)青光眼引流閥的植入比小梁切除更安全有效，但臨床較多的該類患者既往有玻璃體切割的手術史，玻璃體切割手術史將會影響此類手術成功率，使濾過被破壞，考慮到遠期術后濾過泡疤痕組織影響，聶慶珠[13]等人在青光眼引流閥植入同時行鞏膜瓣下羊膜移植，以期提高術后遠期手術效果。但純粹的房水引流物植入等手術并不會除去NVG病因，視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)仍然在持續(xù)，長期療效仍不可靠，文雪薇[14]等人則提出采用玻璃體腔給藥雷珠單抗3-5天后再進行青光眼引流閥的植入手術，認為這樣聯(lián)合手術大大提高手術成功可能性，手術簡單易操作，手術后的并發(fā)癥率就會較低，視力可以得到較好的維持。李鑫[15]等人則回顧性分析16例NVG病例，采用雷珠單抗玻璃體腔**后，再植入青光眼引流閥，并行全視網(wǎng)膜光凝治療以去除原發(fā)病病因，這樣對眼壓控制更加可靠。
外引流手術治療：NVG的產(chǎn)生多是因為視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底基礎病所導致，故在臨床工作中很多患者常常合并有嚴重白內(nèi)障或玻璃體積血，或因為高眼壓導致角膜霧狀水腫，這樣就會因屈光間質(zhì)渾濁而難以開展全視網(wǎng)膜光凝及引流閥植入等手術，往往被迫采取經(jīng)典的青光眼濾過手術來達到降眼壓的目的。國外研究表明此類青光眼患者單純行青光眼濾過手術，手術難度大，術中及術后并發(fā)癥多，最終手術失敗率高達80%以上[16]。王星[17]等人認為NVG這類特殊類型的青光眼患者行單純小梁切除術后并發(fā)癥較多，濾過道纖維瘢痕形成，眼壓調(diào)控成功率較低，而采取復合式小梁切除術，對這類具有手術失敗高危因素的青光眼，眼壓控制較為有效。邱躍生[18]等人則對45例NVG患者采取小梁切除合并絲裂霉素C聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療以提高手術成功率。這樣可以改善眼球血流動力學指標，減少房水生成，但遠期可能會產(chǎn)生眼球萎縮的并發(fā)癥，同時此類抗代謝藥物會產(chǎn)生黃斑變性等嚴重后果，同時藥物在使用濃度及作用時間上較難精確把握。為此，馬麗[19]等人對玻璃體積血患者實施康柏西普聯(lián)合復合式小梁切除手術，術后眼壓、前房深度及濾過泡情況較僅實施復合式小梁切除手術更加安全可靠。同樣，國外有研究[20]針對26眼新生血管性青光眼進行回顧性分析，并隨訪一年，發(fā)現(xiàn)貝伐單抗對于術前應用積極有效，多次注射貝伐單抗73%的患者在一年內(nèi)最終仍需要抗青光眼手術治療，其中15只眼（79%）的患者在首次注射3個月內(nèi)進行手術。而張雪梅[21]等人則提出對于NVG患者不同的病情，采用個性化方案，如果屈光介質(zhì)渾濁影響進行下一步治療，可先通過白內(nèi)障摘除手術或玻切手術恢復屈光介質(zhì)透明度，然后結合玻璃體腔給藥康柏西普，3-7天后行全視網(wǎng)膜光凝，最后再行復合式小梁切除或引流器植入的綜合診療措施。通過對玻璃體腔抗VEGF注射+全視網(wǎng)膜光凝協(xié)同，可以迅速使新生血管消退，持久控制其復發(fā)，以最大程度挽救患者視功能，提高患者生存質(zhì)量。黃黎黎[22]等人也提出針對NVG患者要首先治療原發(fā)病，依據(jù)患者病情不同階段再采用個性化治療措施，這樣就有可能避免多次抗VEGF的使用，同樣可以獲得良好的治療效果，從而在一定程度上能夠減輕患者抗VEGF多次治療的巨大經(jīng)濟負擔。
睫狀體破壞手術：開展睫狀體破壞性手術已有約90年的歷史，對于NVG患者晚期，視力已基本喪失，多為手動或光感，部分患者已發(fā)展至失明狀態(tài)。為了解決患者高眼壓所致的劇烈疼痛癥狀，往往被迫采取睫狀體冷凍術，破壞睫狀體無色素上皮細胞分泌房水的功能，減少房水產(chǎn)生，以便更有效的控制住眼內(nèi)壓力，減輕患者疼痛。上世紀90年**展的經(jīng)鞏膜半導體激光光凝睫狀體治療同樣可使睫狀體萎縮，房水分泌功能降低，從而達到降眼壓的效果，更能進一步減輕手術損傷導致的疼痛，同時降低術后反應，大大提高手術成功率[23]。還有學者[24]認為，即使晚期的NVG患者，仍可采取睫狀體冷凍聯(lián)合小梁切除手術，可以更加長期穩(wěn)定的調(diào)控眼內(nèi)壓力，從而有望保留一定的視力，保持患者良好外觀。對于終末期無光感患者，眼壓無法控制，眼球出現(xiàn)鞏膜葡萄腫或自發(fā)破裂的情況，為徹底解決患者疼痛癥狀則最終只能行眼球摘除手術。
3、總結與展望
綜上所述，新生血管性青光眼是眼科醫(yī)師較為多見且棘手的一類難治性青光眼。因其手術并發(fā)癥多、效果差，眼壓難以控制，最終可導致患者視力喪失及眼球摘除等嚴重后果。臨床采取傳統(tǒng)小梁切除手術，手術難度大、并發(fā)癥多，眼內(nèi)引流閥植入術遠期效果也比較差，而采取抗VEGF球內(nèi)給藥的方式，注射次數(shù)較多、經(jīng)濟負擔較重，睫狀體破壞性手術則會導致眼球萎縮的并發(fā)癥，故在臨床治療過程中非常棘手，沒有更為安全有效一致性的確切治療方式。希望通過本綜述在臨床治療中起到一定的作用，為臨床提供更加完善及更能幫助病人減輕痛苦，保留視力治療措施。
參考文獻
[1]T**athi RC,Li J,T**athi BJ,et al.Increased level of vascular endothelial growth factor in aqueous humor of patients with neovascular glaucoma[J].Ophthalmology,1998,105(2):232-237.
[2]李凡,唐廣賢,尚慶麗,張恒麗,閆曉偉,馬麗華,耿玉磊,張青.繼發(fā)性青光眼臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2017,39(13):2021-2023,2026.
[3]劉立民.新生血管性青光眼120例病因分析[J].國際眼科雜志,2011,11(3):521-523.
[4]Jonas JB,Kreissig I,S?fker A.Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema[J].Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960),2003,121(1):57-61.
[5]李文吉,崔仁哲,吳成哲,金龍山.玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德的眼壓變化[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(10):768-770.
[6] 劉琳琳,王輝,蔣貽平,唐愛東,鐘菲.聯(lián)合抗VEGF藥物的綜合療法治療新生血管性青光眼的臨床療效[J].眼科新進展,2018,38(11):1066-***.
[7]Marey HM.Intravitreal bevacizumab with or without mitomycin C trabeculectomy in the treatment of neovascular glaucoma[J].Clinical ophthalmology (Auckland,N.Z.),2011,5():841-845.DOI:10.2147/OPTH.S21453
[8]林潔.貝伐單抗與雷珠單抗治療新生血管性青光眼的對照研究[J].黑龍江醫(yī)學,2018,42(6):532-536.
[9]金輝,夏蔚.康柏西普治療脈絡膜新生血管的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志,2018,34(21):2513-2515.
[10]Shi L,Yang J.What is the impact of intravitreal injection of conbercept on neovascular glaucoma patients: a prospective, interventional case series study[J].BMC ophthalmology, 2019,19(1):128.DOI:10.1186/s12886-019-1138-6
[11] 呂長芬,丁銳,解家國.新生血管性青光眼的手術治療效果分析[J].世界臨床醫(yī)學,2019,13(1):42-43.
[12]Shinohara Y,Akiyama H,Magori M.Short-term outcomes after EX-PRESS implantation versus trabeculectomy alone in patients with neovascular glaucoma[J].Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.),2017,11():2207-2213.DOI:10.2147/OPTH.S151200
[13]聶慶珠,劉致力,于孔陽,沙倩,高殿文.羊膜聯(lián)合Ahmed青光眼減壓閥植入術治療新生血管性青光眼的療效[J].國際眼科雜志,2010,10(4):659-661.
[14]文雪薇,肖婷婷,蔡斌,楊文艷,袁玲,羅文斌,游志鵬,李國棟.Ex-press青光眼引流器植入術治療新生血管性青光眼26例療效觀察[J].江西醫(yī)藥,2017,52(8):750-752.
[15]李鑫,陳畢鋒,胡慶華,葉應嘉,楊蘭.雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入及全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼[J].臨床眼科雜志,2018,26(3):221-223.
[16]Mietz H,Raschka B.Risk factors for failures of trabeculectomies performed without antimetabolites[J].The British journal of ophthalmology,1999,83(7):814-821.
[17]王星,何洪林,唐小平,孫良南.具有手術失敗高危因素青光眼的復合小梁切除術[J].中國實用眼科雜志,2004,22(10):821-822.
[18]邱躍生,孫小林,吳琛.小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼[J].國際眼科雜志,2016,16(4):630-632.
[19] 馬麗,沈玲.玻璃體內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合手術治療伴玻璃體積血的新生血管性青光眼的臨床效果分析[J].實用醫(yī)技雜志,2018,25(1):83-85.
[20]Ha JY,Lee TH,Sung MS.Efficacy and Safety of Intracameral Bevacizumab for Treatment of Neovascular Glaucoma[J].Korean journal of ophthalmology: KJO,2017,31(6):538-547.DOI:10.3341/kjo.2017.0017
[21]張雪梅,都建英,馬建軍,范玉霞.新生血管性青光眼綜合治療的臨床效果[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2018,40(7):485-488.
[22]黃黎黎,宋愈,吳瑩.兩種方案治療不同時期新生血管性青光眼的臨床過程分析[J].臨床眼科雜志,2018,26(5):405-409.
[23]梁亞,嵇芳芳,帥捷,Sucijanti,袁志蘭.半導體二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼的臨床療效分析[J].眼科新進展,2019,39(2):141-144.
[24]張蕾,譚榮強,鄭春昌,吳林彬,周家承,李敏紅.睫狀體冷凍聯(lián)合小梁切除治療晚期新生血管性青光眼[J].國際眼科雜志,2012,12(11):2148-2150
由于患者多為青光晚期，視力大多降至手動或光感，眼壓較高，難以長期較好控制，并且手術風險較大，術中及術后并發(fā)癥較多，患者最終會發(fā)生眼睛劇烈疼痛不能耐受，極有可能最后因眼球破裂而不得不進行眼球摘除手術，對病人身體及精神造成巨大傷害。
1、NVG的病因及發(fā)病機制
由于眼內(nèi)各種原因導致的視網(wǎng)膜缺血缺氧，視網(wǎng)膜產(chǎn)生血管內(nèi)皮細胞生成因子(vascular endothelial growth factor VEGF)，VEGF含量在NVG患者血液中成分升高[1]，最終誘發(fā)新生血管的產(chǎn)生。因為新生血管的內(nèi)皮細胞管壁較薄，血屏障功能不完善，從而會發(fā)生大量的血細胞成分及熒光素鈉等物質(zhì)滲漏，最后因玻璃體積血而發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變引發(fā)視網(wǎng)膜脫落而使病人視物不見。同時在瞳孔邊緣可見到新生血管芽，隨病情逐步發(fā)展，新生血管逐漸伸展至虹膜表面及房角，呈樹枝狀遍布于小梁，新生血管纖維組織膜阻塞房角，影響房水正常引流最終形成繼發(fā)性青光眼，眼壓持續(xù)上升，引起眼球產(chǎn)生難以緩解的疼痛。在繼發(fā)性青光眼中NVG約有24.67%[2]，能引起NVG的疾病有40多種，最主要的有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）。其次，隨著人們物質(zhì)生活和飲食檔次的長進，糖尿病的發(fā)病率也隨之增高，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)目前也成為NVG的另一主要致盲原因[3]。
2、NVG的治療
⑴藥物治療
青光眼降眼壓的治療 經(jīng)典的抗青光眼藥物治療包括擬膽堿作用藥物、腎上腺素能β受體阻滯劑、前列腺素衍生物等，因為這些藥物能使眼球內(nèi)血管收縮，降低血流灌注量，減少房水的生成，降低小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流出的阻力，從而增進了房水外引流而達到使眼壓的下降的目的。但降眼壓的眾多藥品中前列腺素衍生物對NVG作用較小，M受體激動劑毛果蕓香堿對NVG則作用無效。曲安奈德是一種臨床上常用長效的激素類藥物，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德可降低眼底炎癥及細胞反應，減輕細胞水腫，對抑制新生血管形成有肯定的療效。不僅如此，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德還可以進一步改善病人視力狀況[4]。但李文吉[5]等人研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德可使眼內(nèi)壓力上升，故在玻璃體腔注射曲安奈德治療時應對其并發(fā)癥予以防范。
抗新生血管治療 抗血管內(nèi)皮細胞生成因子（VEGF）藥物是眼科近10多年來發(fā)展的治療NVG最為先進的手段。在此類藥物應用臨床之前，以往進行的各種手術治療都會因為術中前房大量出血，術后濾過泡纖維瘢痕化而導致手術失敗。應用抗VEGF藥物治療后，能夠阻止新生血管的產(chǎn)生并且同時可以使前房及虹膜已形成的新生血管暫時性萎縮，降低術中及術后的出血可能，提高手術成功率[6]。目前針對新生血管最主要的抗血管內(nèi)皮細胞生成因子有貝伐單抗、雷珠單抗、康柏西普等藥物。Marey[7]等研究認為貝伐單抗玻璃體腔給藥對于NVG控制眼壓等方面有較好效果，球內(nèi)注射后短期內(nèi)能有效抑制新生血管的產(chǎn)生，在新生血管性青光眼的早期應用有預防作用，同時能夠使已經(jīng)形成的新生血管消退，但是它的作用時間較短，需要多次注射才能維持治療效果。林潔[8]認為對于NVG患者應用貝伐單抗與雷珠單抗均有效，兩者沒有明顯統(tǒng)計學差異，都能夠有效的抑制新生血管的形成。而康柏西普是中國近年來自己研制的新型抗VEGF藥品，其抑制新生血管作用同樣與雷珠單抗具有相似的作用[9]，價格也相對便宜?；颊咝胁Ａw腔內(nèi)給藥康博西普能夠治療NVG,可以降低短期內(nèi)術后并發(fā)癥的產(chǎn)生[10]。目前應用抗VEGF藥物診治眼內(nèi)新生血管性疾病已成為世界范圍內(nèi)公認的良好手段，其不足之處在于此類藥物價格較為昂貴，作用時間較短，需要反復多次進行球內(nèi)注藥，這樣不僅大大增加的病人的經(jīng)濟負擔，而且增添了反復手術的風險。
⑵外科手術治療
外引流閥植入：NVG的主要癥狀為眼壓較高，常引起劇烈頭痛、惡心、嘔吐，故需治療上要首先解決病人疼痛癥狀，外引流房水，降低眼內(nèi)壓。呂長芬[11]等人對38例NVG患者開展回顧性研究，結果表明：病人在青光眼引流閥植入手術后1天，術后1星期及術后3個月視力可提升94.7%，術后眼壓等各項指標都有很大的改善，差異具有統(tǒng)計學意義。Yoichiro Shinohara等[12]研究發(fā)現(xiàn)青光眼引流閥的植入比小梁切除更安全有效，但臨床較多的該類患者既往有玻璃體切割的手術史，玻璃體切割手術史將會影響此類手術成功率，使濾過被破壞，考慮到遠期術后濾過泡疤痕組織影響，聶慶珠[13]等人在青光眼引流閥植入同時行鞏膜瓣下羊膜移植，以期提高術后遠期手術效果。但純粹的房水引流物植入等手術并不會除去NVG病因，視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)仍然在持續(xù)，長期療效仍不可靠，文雪薇[14]等人則提出采用玻璃體腔給藥雷珠單抗3-5天后再進行青光眼引流閥的植入手術，認為這樣聯(lián)合手術大大提高手術成功可能性，手術簡單易操作，手術后的并發(fā)癥率就會較低，視力可以得到較好的維持。李鑫[15]等人則回顧性分析16例NVG病例，采用雷珠單抗玻璃體腔**后，再植入青光眼引流閥，并行全視網(wǎng)膜光凝治療以去除原發(fā)病病因，這樣對眼壓控制更加可靠。
外引流手術治療：NVG的產(chǎn)生多是因為視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底基礎病所導致，故在臨床工作中很多患者常常合并有嚴重白內(nèi)障或玻璃體積血，或因為高眼壓導致角膜霧狀水腫，這樣就會因屈光間質(zhì)渾濁而難以開展全視網(wǎng)膜光凝及引流閥植入等手術，往往被迫采取經(jīng)典的青光眼濾過手術來達到降眼壓的目的。國外研究表明此類青光眼患者單純行青光眼濾過手術，手術難度大，術中及術后并發(fā)癥多，最終手術失敗率高達80%以上[16]。王星[17]等人認為NVG這類特殊類型的青光眼患者行單純小梁切除術后并發(fā)癥較多，濾過道纖維瘢痕形成，眼壓調(diào)控成功率較低，而采取復合式小梁切除術，對這類具有手術失敗高危因素的青光眼，眼壓控制較為有效。邱躍生[18]等人則對45例NVG患者采取小梁切除合并絲裂霉素C聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療以提高手術成功率。這樣可以改善眼球血流動力學指標，減少房水生成，但遠期可能會產(chǎn)生眼球萎縮的并發(fā)癥，同時此類抗代謝藥物會產(chǎn)生黃斑變性等嚴重后果，同時藥物在使用濃度及作用時間上較難精確把握。為此，馬麗[19]等人對玻璃體積血患者實施康柏西普聯(lián)合復合式小梁切除手術，術后眼壓、前房深度及濾過泡情況較僅實施復合式小梁切除手術更加安全可靠。同樣，國外有研究[20]針對26眼新生血管性青光眼進行回顧性分析，并隨訪一年，發(fā)現(xiàn)貝伐單抗對于術前應用積極有效，多次注射貝伐單抗73%的患者在一年內(nèi)最終仍需要抗青光眼手術治療，其中15只眼（79%）的患者在首次注射3個月內(nèi)進行手術。而張雪梅[21]等人則提出對于NVG患者不同的病情，采用個性化方案，如果屈光介質(zhì)渾濁影響進行下一步治療，可先通過白內(nèi)障摘除手術或玻切手術恢復屈光介質(zhì)透明度，然后結合玻璃體腔給藥康柏西普，3-7天后行全視網(wǎng)膜光凝，最后再行復合式小梁切除或引流器植入的綜合診療措施。通過對玻璃體腔抗VEGF注射+全視網(wǎng)膜光凝協(xié)同，可以迅速使新生血管消退，持久控制其復發(fā)，以最大程度挽救患者視功能，提高患者生存質(zhì)量。黃黎黎[22]等人也提出針對NVG患者要首先治療原發(fā)病，依據(jù)患者病情不同階段再采用個性化治療措施，這樣就有可能避免多次抗VEGF的使用，同樣可以獲得良好的治療效果，從而在一定程度上能夠減輕患者抗VEGF多次治療的巨大經(jīng)濟負擔。
睫狀體破壞手術：開展睫狀體破壞性手術已有約90年的歷史，對于NVG患者晚期，視力已基本喪失，多為手動或光感，部分患者已發(fā)展至失明狀態(tài)。為了解決患者高眼壓所致的劇烈疼痛癥狀，往往被迫采取睫狀體冷凍術，破壞睫狀體無色素上皮細胞分泌房水的功能，減少房水產(chǎn)生，以便更有效的控制住眼內(nèi)壓力，減輕患者疼痛。上世紀90年**展的經(jīng)鞏膜半導體激光光凝睫狀體治療同樣可使睫狀體萎縮，房水分泌功能降低，從而達到降眼壓的效果，更能進一步減輕手術損傷導致的疼痛，同時降低術后反應，大大提高手術成功率[23]。還有學者[24]認為，即使晚期的NVG患者，仍可采取睫狀體冷凍聯(lián)合小梁切除手術，可以更加長期穩(wěn)定的調(diào)控眼內(nèi)壓力，從而有望保留一定的視力，保持患者良好外觀。對于終末期無光感患者，眼壓無法控制，眼球出現(xiàn)鞏膜葡萄腫或自發(fā)破裂的情況，為徹底解決患者疼痛癥狀則最終只能行眼球摘除手術。
3、總結與展望
綜上所述，新生血管性青光眼是眼科醫(yī)師較為多見且棘手的一類難治性青光眼。因其手術并發(fā)癥多、效果差，眼壓難以控制，最終可導致患者視力喪失及眼球摘除等嚴重后果。臨床采取傳統(tǒng)小梁切除手術，手術難度大、并發(fā)癥多，眼內(nèi)引流閥植入術遠期效果也比較差，而采取抗VEGF球內(nèi)給藥的方式，注射次數(shù)較多、經(jīng)濟負擔較重，睫狀體破壞性手術則會導致眼球萎縮的并發(fā)癥，故在臨床治療過程中非常棘手，沒有更為安全有效一致性的確切治療方式。希望通過本綜述在臨床治療中起到一定的作用，為臨床提供更加完善及更能幫助病人減輕痛苦，保留視力治療措施。
參考文獻
[1]T**athi RC,Li J,T**athi BJ,et al.Increased level of vascular endothelial growth factor in aqueous humor of patients with neovascular glaucoma[J].Ophthalmology,1998,105(2):232-237.
[2]李凡,唐廣賢,尚慶麗,張恒麗,閆曉偉,馬麗華,耿玉磊,張青.繼發(fā)性青光眼臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2017,39(13):2021-2023,2026.
[3]劉立民.新生血管性青光眼120例病因分析[J].國際眼科雜志,2011,11(3):521-523.
[4]Jonas JB,Kreissig I,S?fker A.Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema[J].Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960),2003,121(1):57-61.
[5]李文吉,崔仁哲,吳成哲,金龍山.玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德的眼壓變化[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(10):768-770.
[6] 劉琳琳,王輝,蔣貽平,唐愛東,鐘菲.聯(lián)合抗VEGF藥物的綜合療法治療新生血管性青光眼的臨床療效[J].眼科新進展,2018,38(11):1066-***.
[7]Marey HM.Intravitreal bevacizumab with or without mitomycin C trabeculectomy in the treatment of neovascular glaucoma[J].Clinical ophthalmology (Auckland,N.Z.),2011,5():841-845.DOI:10.2147/OPTH.S21453
[8]林潔.貝伐單抗與雷珠單抗治療新生血管性青光眼的對照研究[J].黑龍江醫(yī)學,2018,42(6):532-536.
[9]金輝,夏蔚.康柏西普治療脈絡膜新生血管的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志,2018,34(21):2513-2515.
[10]Shi L,Yang J.What is the impact of intravitreal injection of conbercept on neovascular glaucoma patients: a prospective, interventional case series study[J].BMC ophthalmology, 2019,19(1):128.DOI:10.1186/s12886-019-1138-6
[11] 呂長芬,丁銳,解家國.新生血管性青光眼的手術治療效果分析[J].世界臨床醫(yī)學,2019,13(1):42-43.
[12]Shinohara Y,Akiyama H,Magori M.Short-term outcomes after EX-PRESS implantation versus trabeculectomy alone in patients with neovascular glaucoma[J].Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.),2017,11():2207-2213.DOI:10.2147/OPTH.S151200
[13]聶慶珠,劉致力,于孔陽,沙倩,高殿文.羊膜聯(lián)合Ahmed青光眼減壓閥植入術治療新生血管性青光眼的療效[J].國際眼科雜志,2010,10(4):659-661.
[14]文雪薇,肖婷婷,蔡斌,楊文艷,袁玲,羅文斌,游志鵬,李國棟.Ex-press青光眼引流器植入術治療新生血管性青光眼26例療效觀察[J].江西醫(yī)藥,2017,52(8):750-752.
[15]李鑫,陳畢鋒,胡慶華,葉應嘉,楊蘭.雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入及全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼[J].臨床眼科雜志,2018,26(3):221-223.
[16]Mietz H,Raschka B.Risk factors for failures of trabeculectomies performed without antimetabolites[J].The British journal of ophthalmology,1999,83(7):814-821.
[17]王星,何洪林,唐小平,孫良南.具有手術失敗高危因素青光眼的復合小梁切除術[J].中國實用眼科雜志,2004,22(10):821-822.
[18]邱躍生,孫小林,吳琛.小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼[J].國際眼科雜志,2016,16(4):630-632.
[19] 馬麗,沈玲.玻璃體內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合手術治療伴玻璃體積血的新生血管性青光眼的臨床效果分析[J].實用醫(yī)技雜志,2018,25(1):83-85.
[20]Ha JY,Lee TH,Sung MS.Efficacy and Safety of Intracameral Bevacizumab for Treatment of Neovascular Glaucoma[J].Korean journal of ophthalmology: KJO,2017,31(6):538-547.DOI:10.3341/kjo.2017.0017
[21]張雪梅,都建英,馬建軍,范玉霞.新生血管性青光眼綜合治療的臨床效果[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2018,40(7):485-488.
[22]黃黎黎,宋愈,吳瑩.兩種方案治療不同時期新生血管性青光眼的臨床過程分析[J].臨床眼科雜志,2018,26(5):405-409.
[23]梁亞,嵇芳芳,帥捷,Sucijanti,袁志蘭.半導體二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼的臨床療效分析[J].眼科新進展,2019,39(2):141-144.
[24]張蕾,譚榮強,鄭春昌,吳林彬,周家承,李敏紅.睫狀體冷凍聯(lián)合小梁切除治療晚期新生血管性青光眼[J].國際眼科雜志,2012,12(11):2148-2150
版權聲明：
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
熱點圖文
-
廣泛期小細胞肺癌患者的長生存之路
小細胞肺癌(SCLC)是一種難治、預后極差的肺癌亞型，其特征是快速生長和早...[詳細]
-
復雜膽道結石診治的臨床經(jīng)驗總結
復雜膽道結石作為肝膽外科的重要疾病，因其病情復雜、多樣化特點，對診療技術和...[詳細]
