晚期癌痛有多痛，除三階梯止痛治療外，還需要做什么？
2019-07-08 14:11
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 提到晚期癌痛，我們自己常常腦補(bǔ)出這樣的情形：由于癌癥和疼痛的雙重折磨，身心受到嚴(yán)重的打擊，患者異常痛苦。臨床上約75-95%的晚期癌癥病人與疼痛相伴，其中1/3為重度疼痛。有效控制癌痛是晚期惡性腫瘤患者治療中的重要環(huán)節(jié)。
提到晚期癌痛，我們自己常常腦補(bǔ)出這樣的情形：由于癌癥和疼痛的雙重折磨，身心受到嚴(yán)重的打擊，患者異常痛苦。臨床上約75-95%的晚期癌癥病人與疼痛相伴，其中1/3為重度疼痛。晚期癌痛對(duì)腫瘤原發(fā)病的治療和患者生存質(zhì)量都有重要影響，必須采取積極措施進(jìn)行干預(yù)。晚期癌癥疼痛的治療已成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題和當(dāng)代研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。茲復(fù)習(xí)近年來(lái)文獻(xiàn)，對(duì)晚期癌癥疼痛的新認(rèn)識(shí)及其治療研究進(jìn)展作一綜述。
國(guó)際上曾經(jīng)將疼痛簡(jiǎn)單定義為組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快的多維的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，但隨著臨床和研究經(jīng)驗(yàn)的累積，疼痛的定義已被逐漸擴(kuò)展。認(rèn)識(shí)從當(dāng)初對(duì)組織損傷和心理層面的關(guān)注，擴(kuò)展到患者認(rèn)知和社會(huì)功能層面。基于上述認(rèn)識(shí)，人們對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步發(fā)展，晚期癌痛對(duì)腫瘤原發(fā)病的治療和患者生存質(zhì)量都有重要影響，癌痛治療不單單是緩解疼痛那么簡(jiǎn)單，對(duì)癌痛用藥和管理必須全方位進(jìn)行，并需涉及生理、心理和社會(huì)各個(gè)層面[1]。
二、晚期癌痛的臨床表現(xiàn)
晚期癌痛因原發(fā)病不同，其臨床表現(xiàn)有所差異。79%的患者是由于腫瘤壓迫導(dǎo)致疼痛，余下21%發(fā)生與神經(jīng)損傷有關(guān)[2]。臨床表現(xiàn)為以下幾種類型：①如上所述，傷害感受性疼痛臨床表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛或壓縮樣痛。②神經(jīng)病理性癌痛臨床表現(xiàn)為**樣、燒灼樣、電擊樣痛，并伴有感覺(jué)超敏、感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)異常[3]。③有些患者則會(huì)有癌因性疲乏表現(xiàn)混雜期間。有些癌癥文獻(xiàn)認(rèn)為，癌因性疲乏可能是癌癥本身及影響功能的治療有關(guān)或“腫瘤負(fù)荷”直接作用的結(jié)果。④有些患者則表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性骨痛、肌肉痛等傷害感受性疼痛特點(diǎn)。⑤有些患者可表現(xiàn)為爆發(fā)性痛[4]，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈不可忍受的疼痛，并伴有其他癥狀。
三、臨床評(píng)估
臨床上常將癌痛分為四度：①0度：無(wú)疼痛。②輕度：可忍受的疼痛，睡眠不受干擾。③中度：持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾。④重度：強(qiáng)烈、持續(xù)的劇痛、睡眠嚴(yán)重受擾。病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估需要由腫瘤科、疼痛科、介入治療科和麻醉科等醫(yī)師共同參與，做出準(zhǔn)確的診斷，從而指導(dǎo)治療。
四、治療進(jìn)展
有效控制癌痛是晚期惡性腫瘤患者治療中的重要環(huán)節(jié)。WHO《癌痛三階梯止痛治療指南》目前仍然是癌痛治療的基本治療策略。
1.三階梯止痛治療方法及其評(píng)價(jià)
三階梯止痛治療的具體方法是輕度疼痛選用非甾體類抗炎藥物；中度疼痛可選用弱**類藥物或低劑量強(qiáng)**類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物；重度疼痛首選強(qiáng)**類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物。合理使用藥物可以對(duì)90%的癌痛達(dá)到有效果控制，但是對(duì)于剩下的10%頑固性癌痛，常規(guī)藥物治療效果不佳。
2.除三階梯止痛治療，還需要啥？
①《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》[5]根據(jù)WHO《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良，提出了癌痛藥物治療的五項(xiàng)原則，即口服給藥、按階梯用藥、按時(shí)用藥、個(gè)體化用藥和注意具體細(xì)節(jié)。以盡可能是疼痛得到緩解，減少藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。
②注重癌痛生理、心理和社會(huì)因素干預(yù)
近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)于癌痛生理、心理和社會(huì)因素干預(yù)作出了有益的嘗試，進(jìn)一步提升了患者的生命健康和生存質(zhì)量。癌癥晚期患者針對(duì)性治療的同時(shí)，不斷強(qiáng)化和完善對(duì)該類患者的心理護(hù)理與疼痛管理護(hù)理，能在很大程度上提高患者接受治療的信心及配合治療的積極性[6]。有研究指出，心理干預(yù)，可有效改善惡性腫瘤患者的焦慮、抑郁癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[4]。
③中醫(yī)中藥輔助治療
中醫(yī)藥作為止痛藥輔助藥物研究可謂方興未艾。研究認(rèn)為中藥可明顯減少三階梯止痛法用藥的劑量，減緩**類藥物耐藥的發(fā)生。中藥的多靶點(diǎn)作用可與三階梯治療產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，其活血、安神、清熱、抗疲勞等效應(yīng)，亦是癌痛治療輔助用藥不可或缺的一部分[8]。中醫(yī)藥聯(lián)合三階梯治療癌痛可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，更適合國(guó)情，值得臨床應(yīng)用與推廣。
④爆發(fā)性痛的處理
偶發(fā)性爆發(fā)性疼痛，通常有具體的誘因，如體力活動(dòng)、咳嗽、吞咽、排尿、排便等，治療原則是去除誘因；自發(fā)性或特發(fā)性爆發(fā)性疼痛，其不可預(yù)知，常突然發(fā)生。采取綜合治療是關(guān)鍵。目前，臨床上推薦在爆發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)使用新型短效急救**類藥物，如硫酸**即釋片、**透黏膜口含片或鼻腔噴霧劑等[4]。
⑤手術(shù)治療
對(duì)于預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的晚期腫瘤患者，推薦采取以下有效的辦法[1]：用高濃度的酒精損毀無(wú)髓鞘的腹腔神經(jīng)叢治療上腹部臟器腫瘤導(dǎo)致背痛；神經(jīng)阻滯在胰腺、上腹部的腹腔神經(jīng)叢、上腹下神經(jīng)叢、肋間神經(jīng)及外周神經(jīng)等部位可取得良好的鎮(zhèn)痛效果；經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)于溶骨性椎骨轉(zhuǎn)移瘤造成的疼痛及由此引起的神經(jīng)壓迫癥狀療效明確。
五、小結(jié)
晚期癌痛戕害生命，積極干預(yù)仁愛(ài)同行。有效控制癌痛是晚期惡性腫瘤患者治療中的重要環(huán)節(jié)。臨床處理晚期癌痛必須堅(jiān)持藥物與非藥物、必要時(shí)手術(shù)干預(yù)相結(jié)合的方式，針對(duì)不同患者的具體情況，采取靈活多樣的鎮(zhèn)痛模式，不斷提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1]上海市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì).癌癥疼痛診療上海專家共識(shí)（2017年版）.中國(guó)癌癥雜志.2017，27(4)：312-320
[2]葉峰，張映紅，王淳閱，等.120例神經(jīng)病理性癌痛的臨床特征與相關(guān)治療.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（36）：68-69
[3]司馬蕾，樊碧發(fā)，閆龍濤，等.神經(jīng)病理性癌痛的臨床特點(diǎn)與現(xiàn)狀控制的調(diào)查研究.中國(guó)疼痛醫(yī)藥雜志，2014，20（7）：476-480
[4]張?jiān)?，夏中元，蘇娃婷，等.癌癥爆發(fā)性疼痛管理新進(jìn)展.癌癥進(jìn)展，2016，14（2）：121-125
[5]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》編寫(xiě)專家委員會(huì).癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版).中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)：2018-08-27
[6]劉仁鳳，李遠(yuǎn)娟，李雪平.癌癥晚期患者心理護(hù)理與疼痛管理相結(jié)合的護(hù)理體會(huì).臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（58）：11584-11584
[7]王斌，謝廣茹，潘站宇.中醫(yī)藥聯(lián)合三階梯止痛法治療癌性疼痛的探討.中國(guó)腫瘤，2011，20（4）：274-277
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