陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑（2010年版）
一、陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD-10：I47.113）。行藥物復律或直流電復律治療。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》（JACC 2003,42卷，1493-1531頁）和《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國內外治療指南。
1.病史：陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質性心臟病者（50%以上為預激綜合征患兒），也可見于心肌炎、心肌病及先天性心臟病如Ebstein畸形等。多數(shù)發(fā)作時有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現(xiàn)可不典型，無特殊癥狀或僅有納差等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。
2.臨床特征：突然發(fā)作與突然終止，心律常在160–250次/分之間，心律絕對規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機械方法和藥物可終止發(fā)作或使心律減慢。
3.心電圖檢查。
（1）快而規(guī)則的QRS波群。
（2）心律規(guī)則，頻率在160–250次/分之間。
（3）可見直立或倒置的異位P波，或難以辨認。
（4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。當伴有預激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤?、心室內差異傳導或束支阻滯時，則QRS波寬大畸形。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》（JACC 2003,42卷，1493-1531頁）和《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國內外治療指南。
1.查找引起室上速的病因，確定治療方案。
2.治療誘因（包括缺血、電解質紊亂、藥物中毒如洋地黃類等）。
3.刺激迷走神經(jīng)。
4.藥物治療或直流電復律。
5.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。
（四）標準住院日為6－10天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I47.113陣發(fā)性室上性心動過速疾病編碼。
2.除外缺血、電解質紊亂和藥物中毒等造成的室上性心動過速。
3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（六）首診處理（急診室）。
1.明確陣發(fā)性室上性心動過速的診斷。
2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止室上性的方式。
（1）血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清，血壓不穩(wěn)定者，立即給予直流電復律，終止室上速。
（2）血流動力學不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后直流電復律。
（3）血流動力學穩(wěn)定者，先給予刺激迷走神經(jīng)，如無效靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復律。
3.初步篩查引起室上性的基礎疾病，確定治療方案：
（1）存在電解質紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室上性終止后給予補充電解質、停藥觀察等治療后進入藥物治療流程。
（2）無心內畸形及電解質紊亂等，發(fā)作頻率較少終止后可門診隨訪。
（3）反復發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等進入藥物治療流程。
（4）年齡大于7歲且反復發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動過速患者或者藥物控制困難的患者進入電生理檢查＋經(jīng)導管射頻消融手術流程。
（七）住院后1-2天。
1.必需的檢查項目：
（1）12導聯(lián)心電圖
（2）胸部正側位片
（3）心臟彩超
（4）血電解質、心肌酶和肌鈣蛋白。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：
（1）血氣分析
（2）凝血功能
（3）柯薩奇病毒抗原或抗體等。
（八）選擇用藥。
（1）普羅帕酮：為PSVT常用的復律藥。1–2mg/kg緩慢靜脈推注，無效者可于20min后重復1–2次。累計劑量不超過5mg/kg。對有心肌炎等基礎心臟病和心功能不全及傳導阻滯者慎用，嚴重者禁用，對新生兒及小嬰兒慎用。
（2）洋地黃類：首劑量用飽和量的1/2（飽和量為0.03–0.04mg/kg），余量分2次，1次/4–6h。主要用于新生兒、小嬰兒和有心功能不全者。
（3）三磷酸腺苷（ATP）：常用劑量0.2–0.4mg/kg，不稀釋，快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基礎疾病者慎用。需心電監(jiān)護并備有阿托品。
（4）胺碘酮：為長效抗心律失常藥物，在靜脈注射治療PSVT時，負荷量5mg/（kg·次），30–60min緩注；然后胺碘酮靜脈維持5–15μg/（kg·min）。
（5）維拉帕米：為鈣通道阻滯劑，對房室結折返和順傳型房室折返PSVT顯效，0.1–0.2mg/（kg·次），<1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負性心肌作用，年長兒可選用，<1歲嬰兒禁用。
慢性或頻繁反復發(fā)作的室上速在兒童少見，常引起心功能不全和心臟擴大，聯(lián)合用藥治療此類心律失常療效較好。
（九）復查的檢查項目。
1.必需的復查項目：心電圖。
2.根據(jù)病情需要復查血氣、電解質等。
（十）出院標準。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.心律轉為竇性或24小時心電圖僅短陣室上速發(fā)作，不影響血流動力學。
（十一）變異及原因分析。
患兒入院時已發(fā)生嚴重心功能不全或者合并先天性心臟病、急性感染等，需進行積極對癥處理，完善相關檢查，向家屬解釋并告知病情，導致住院時間延長，增加住院費用等。
二、陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD-10：I47.113）
患者姓名： 性別： 年齡： 病例號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日6–10天
發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分
點擊下載：陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑表單
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