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    腎移植術(shù)后重癥肺部感染發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅猛、病原體查找困難、治療效果差，短期內(nèi)可發(fā)展為呼吸衰竭，是術(shù)后死亡的最主要原因之一。我院2002年1月至2005年12月腎移植術(shù)后重癥肺部感染8例，經(jīng)綜合抗感染治療聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代（continuous renal replacement treatment,CRRT），效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    8例患者中男6例，女2例。年齡33-64歲，平均43.7歲。免疫抑制劑方案均采用三聯(lián)免疫抑制療法，其中采用驍悉（MMF）+環(huán)孢素A（CsA）+強(qiáng)的松（Pred）的患者5例（男4例，女1例），采用MMF+塔克莫司（FK506）+Pred.的患者2例（男1例，女1例），采用MMF+雷帕霉素（Rapa）+Pred.的男性患者1例?；颊咧匕Y感染均發(fā)生在腎移植術(shù)后2-4個(gè)月。7例患者行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，1例行氣管插管輔助呼吸。感染發(fā)生后免疫抑制劑減量（CsA/FK506）并停用MMF。

    1.2 臨床表現(xiàn)
    ①發(fā)熱癥狀，38.5-40.5℃。熱型不定，多為間斷發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)間一般為開始于凌晨和上午，午后降至正常，亦有持續(xù)性高熱；
    ②呼吸困難、發(fā)紺，活動(dòng)后加劇，伴或不伴咳嗽、咳痰；
    ③早期無(wú)干濕性啰音，中晚期可有干啰音，少數(shù)濕啰音；
    ④X線表現(xiàn)早期為單側(cè)或雙側(cè)肺紋理增多，斑片狀陰影，3-6d內(nèi)擴(kuò)散為雙肺大部分，呈彌漫性間質(zhì)病變或毛玻璃樣改變；
    ⑤嚴(yán)重的低氧血癥，大部分需呼吸機(jī)輔助呼吸。

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
    ①呼吸頻率超過35-40次/min；
    ②口唇發(fā)紺，進(jìn)行性呼吸困難和缺氧，且高流量吸氧難以糾正；
    ③動(dòng)脈氧分壓PaO2<60mmHg；
    ④后期X線胸片呈典型“毛玻璃樣”改變；
    ⑤排除氣道阻塞、肺不張和急性心力衰竭等病因。

    1.4 病原體檢測(cè)
    痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性5例，有綠膿桿菌生長(zhǎng)2例，其他病原菌有大腸桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌等。痰真菌培養(yǎng)陽(yáng)性3例，主要為白色念珠菌，1例伴有酵母菌感染。痰涂片或咽拭子檢查真菌菌絲陽(yáng)性4例。血培養(yǎng)2例綠膿桿菌陽(yáng)性，1例金黃色葡萄球菌陽(yáng)性。巨細(xì)胞病毒（CMV）監(jiān)測(cè)CMV-PCR、CMV-IgG/IgM陽(yáng)性7例，所查PP65陽(yáng)性6例。支原體、衣原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性1例。

    1.5  CRRT
    所有患者均行CRRT。入院后先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗細(xì)菌（二聯(lián)或三聯(lián)）、抗病毒、和（或）抗真菌、和（或）抗支原體等聯(lián)合治療，查出病原體后調(diào)整治療方案。應(yīng)用CRRT一般是在體溫持續(xù)>38.5 ℃，退熱藥物無(wú)效，呼吸困難加重，低氧血癥出現(xiàn)之前。
    CRRT機(jī)器為貝朗DIAPPACT及相配套的血路管道， 血液濾過器為AV600或S60。置換液采用上海長(zhǎng)征醫(yī)院配方的市售置換液，加入3L袋。根據(jù)患者電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整K+濃度，按照前稀釋法輸入。根據(jù)患者情況決定是否加溫。置換量3 000-4 000 mL/h。5%（體積分?jǐn)?shù)）NaHCO3另路靜脈通路同步輸入。全部應(yīng)用低分子肝素抗凝法。流量250-300 mL/ min。設(shè)定12-24 h/d。根據(jù)病情連續(xù)使用2-4 d。治療過程中應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀行動(dòng)態(tài)呼吸、心律、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，每次治療前后行外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血?dú)夂湍I功能化驗(yàn)。    

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
    采用SPSS分析軟件，t檢驗(yàn)，P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.結(jié)果

    成功救治5例，死亡3例。CRRT療程結(jié)束后7例體溫有不同程度的下降，呼吸困難減輕。死亡的3例中，均為混合感染，其中1例因腎功能受損而致多器官功能衰竭；另2例因呼吸衰竭死亡。存活的5例患者出院時(shí)胸片陰影仍未能完全吸收，出院后最長(zhǎng)至3月復(fù)查胸片陰影消失。行CRRT治療前和療程結(jié)束后的血?dú)?、外周血白?xì)胞（WBC）及中性（N）、淋巴（L）、單核（M）細(xì)胞百分比結(jié)果比較如下（表1略）。

    3.討論

    3.1 發(fā)病原因
    隨著強(qiáng)力免疫抑制劑的臨床應(yīng)用，腎移植術(shù)后重癥肺部感染的起病原因有了很大變化。巨細(xì)胞病毒、細(xì)菌和真菌成為肺部感染最常見的病原體，尤其是CMV感染。據(jù)報(bào)道腎移植術(shù)后CMV感染（包括有癥狀和無(wú)癥狀的）可高達(dá)40%-70%。在本組腎移植術(shù)后重癥肺部感染患者中，巨細(xì)胞病毒監(jiān)測(cè)顯示CMV-PCR、CMV-IgG/IgM陽(yáng)性7例，所查PP65陽(yáng)性6例，充分證明了CMV感染是重癥肺部感染的起因之一。在腎移植術(shù)后細(xì)菌感染譜的研究中發(fā)現(xiàn)：病原菌多種多樣，從常見細(xì)菌到機(jī)會(huì)感染菌屬均有涉及；在我們研究的患者中，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性5例，另?yè)?jù)報(bào)道在腎移植受者的尸檢中有近半數(shù)的系統(tǒng)性真菌感染。本組有3例痰培養(yǎng)真菌陽(yáng)性。因此，腎移植術(shù)后重癥肺部感染絕大多數(shù)是一種混合感染，涉及多種病原如細(xì)菌（包括結(jié)核）、真菌、巨細(xì)胞病毒、支原體及衣原體等。大多數(shù)感染可導(dǎo)致肺間質(zhì)改變，引起肺泡血氧彌散能力下降，血氧飽和度降低。CMV、真菌、支原體和衣原體感染是引起低氧血癥的病變基礎(chǔ)；肺部混合感染以院外感染為主，但住院期間的院內(nèi)肺部混合感染更為兇險(xiǎn)。

    3.2 CRRT的可行性
    CRRT是近幾年發(fā)展較快的一種新的血液凈化方法，已從最初的治療腎臟疾病擴(kuò)展到各個(gè)專業(yè)。近幾年廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭（ARF）、膿毒血癥（sepsis）、充血性心力衰竭（CHF）、急性呼吸窘迫綜合征（**S）、和多器官功能障礙綜合征（MODS）的治療，是當(dāng)今危重癥的主要治療措施之一。我們認(rèn)為CRRT主要是通過下列幾種機(jī)理治療腎移植術(shù)后重癥肺炎的：
    ①濾器通過吸附作用能很好的清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如TNF2α、IL-1、IL-6、IL-10、D因子等。
    ②免疫重建功能。大量的研究表明，CRRT治療膿毒癥的原理不僅僅局限于炎癥介質(zhì)的清除作用，而且可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)的內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。外周血循環(huán)中的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞百分比顯著上升，而代表炎癥反應(yīng)程度的白細(xì)胞和中性百分比顯著下降。淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞作為機(jī)體的重要免疫細(xì)胞，有著不可缺少的作用，特別是單核細(xì)胞的數(shù)量和功能尤其重要。這類患者由于機(jī)體免疫力低下，加之炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)了免疫細(xì)胞的調(diào)亡，CRRT一方面增加了單核細(xì)胞的數(shù)量，另一方面可以改善單核細(xì)胞的分泌功能，調(diào)節(jié)其過度活躍或過度抑制狀態(tài)，使機(jī)體的免疫系統(tǒng)趨于穩(wěn)定狀態(tài)。
    ③維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。CRRT的功能之一就是糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、排出多余水分，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本組病例都伴有不同程度的代謝性酸中毒，CRRT治療后BE、HCO-3、pH均有顯著改善，SaO2和PaO2均顯著提高。隨著酸中毒的糾正和氧合能力的提高，心血管系統(tǒng)所受的影響減少，心輸出量增加，動(dòng)脈壓升高，重要器官的灌流量增加，呼吸趨于平穩(wěn)；加之體溫下降，機(jī)體的氧耗相對(duì)減少，體內(nèi)代謝趨于穩(wěn)定。
    ④減輕肺間質(zhì)水腫。CRRT可以清除體內(nèi)多余的水分、內(nèi)毒素和代謝廢物，以及各種炎癥和促炎介質(zhì)，減輕肺損傷，減輕肺間質(zhì)水腫和炎癥反應(yīng)，改善換氣功能，提高O2和CO2的交換率，提高細(xì)胞的攝氧能力，促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)氧的利用。
    對(duì)其他疾病引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征，曾有人連續(xù)72h進(jìn)行CRRT。但是，腎移植術(shù)后重癥肺炎有其特殊性：
    ①部分患者仍應(yīng)用低劑量的免疫抑制劑。
    ②抗炎和其他藥物的大量應(yīng)用。
    如果連續(xù)≥24h治療，會(huì)清除部分藥物，影響治療效果。我們選擇白天治療12-24h/d，隔天使用，既保證了藥物療效，又不影響CRRT。每天觀察病情變化，根據(jù)實(shí)際病情決定治療次數(shù)。CRRT置換量應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況決定，一般認(rèn)為單位時(shí)間內(nèi)置換量越大，效果越好。這是因?yàn)閱挝粫r(shí)間內(nèi)血流量增加，通過濾器的炎癥介質(zhì)也隨之增多；同時(shí)由于跨膜壓增加，促進(jìn)了炎癥介質(zhì)與膜的接觸，進(jìn)一步增加了膜的吸附作用。本組病例置換量3000-4000mL/h，是否合理，需進(jìn)一步觀察。

    3.3 其他輔助治療
    CRRT只是其綜合治療中的一種，不能代替其他治療。還應(yīng)注意：
    ①確診后及時(shí)減量或停用CsA（或FK506）和MMF；
    ②先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用抗炎治療，應(yīng)覆蓋球菌、桿菌、巨細(xì)胞病毒、支原體、衣原體和（或）真菌等，待查出病原體后有針對(duì)性的用藥；
    ③及早應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，有利于減輕呼吸肌疲勞，改善通氣功能，減輕肺損傷，減少氧耗量，有利于酸堿平衡的穩(wěn)定；
    ④必要的支持治療，特別是呼吸機(jī)輔助呼吸期間，要保證足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如果鼻飼不夠，應(yīng)靜脈補(bǔ)充。低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)糾正，有利于維持血壓穩(wěn)定和增強(qiáng)抗病能力。

    總之，CRRT在腎移植術(shù)后重癥肺炎的治療中效果肯定，具有清除內(nèi)毒素、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用；具有調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的作用；具有重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)的作用；具有改善呼吸功能的作用。和其他治療措施協(xié)調(diào)作用，以達(dá)到控制病情、縮短病程、改善預(yù)后的目的。