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    作者：**廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院  鄭翔

    投擲是體育運動和軍事訓練重要的運動項目之一，常見的投擲項目包括推鉛球、擲標槍、擲鐵餅、投***等，以及棒球、壘球、冰球、網(wǎng)球等球類項目。肱骨投擲骨折通常是指在投擲過程中發(fā)生的肱骨骨折，常合并橈神經(jīng)損傷。典型的肱骨投擲骨折X線片表現(xiàn)為肱骨中下段螺旋形骨折。本文從致傷機制與力學特點、骨折分型與治療、常見并發(fā)癥、研究前景等幾個方面對近年來肱骨投擲骨折的發(fā)生機制與治療研究進展作一綜述。

    致傷機制及力學特點

    Bottentut和Manne于1905年首次報道了投擲導致的肱骨螺旋形骨折，并于1906年詳細闡述357例肱骨投擲骨折病例，認為肌肉暴力是造成骨折的主要原因。Wilmoth等于1930年報道了棒球運動中發(fā)生的肱骨螺旋形骨折，認為突發(fā)的肌力不平衡導致了損傷。Branch等于1992年研究了30例因投擲運動發(fā)生的肱骨骨折病例，發(fā)現(xiàn)有75%的患者骨折發(fā)生之前存在肌肉疼痛的情況，并提出肌肉疲勞是投擲骨折發(fā)生的重要原因。Herzmark認為投擲過程中三角肌和肱肌二者形成了不平衡的拮抗作用是導致骨折的主要原因。張世民等認為，骨折常發(fā)生于上臂加速期和減速期，外旋肌群與內(nèi)收內(nèi)旋肌群舒縮運動未能按序進行并協(xié)調(diào)一致是造成骨折的重要原因。研究表明，過度訓練，肌肉疲勞，手臂疼痛，訓練技能不足，肌群間不協(xié)調(diào)產(chǎn)生拮抗作用均為可能的致傷因素，但很難評估這些因素所起到的具體作用。

    Sakai等通過計算機模擬肱骨投擲骨折進行有限元分析，發(fā)現(xiàn)肱骨螺旋骨折應力集中于肱骨遠端，骨折的最大扭矩與肱骨皮質(zhì)的厚度成正相關。Warden等發(fā)現(xiàn)，棒球運動員通過長期的訓練，肱骨骨皮質(zhì)肥大，抗旋轉(zhuǎn)能力明顯增強。研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)投手在投擲的加速階段，肩關節(jié)內(nèi)旋的角速度可達到至少6000度/秒，肘關節(jié)角速度可達到4600度/秒，肩關節(jié)內(nèi)旋肌群產(chǎn)生的內(nèi)旋扭矩可達到14000英寸-磅，將對肱骨產(chǎn)生一個巨大的內(nèi)旋作用力。如果加速階段肌力收縮不協(xié)調(diào)或突然強力內(nèi)收內(nèi)旋，減速期遠側(cè)肢體因慣性無法跟上肱骨近端的節(jié)奏，將會在肩胛帶肌肉下止點下方產(chǎn)生巨大扭矩，即發(fā)生肱骨中下段螺旋骨折。孫榮華等指出，由于肱骨投擲骨折發(fā)生扭轉(zhuǎn)力矩作用的同時，存在縱向拉張力，故骨折在縱軸上的長度較長，如同時存在彎曲力復合作用，可形成蝶形骨塊。

    骨折分型與治療

    骨折分型按骨折是否與外界相通，肱骨投擲骨折可分為開放骨折及閉合骨折。根據(jù)AO分型，可分為：A1型：螺旋形簡單骨折；B1型：螺旋楔形骨折；C1型：螺旋復雜骨折。張世民等基于骨折形態(tài)及其特征將投彈所致的肱骨螺旋骨折分為3型，Ⅰ型：為短斜形螺旋骨折；Ⅱ型：為長斜形螺旋骨折；Ⅲ型：為粉碎型螺旋骨折，其特征是在骨折端的內(nèi)側(cè)有一蝶形骨片。

    非手術治療首選的非手術治療應采取及時制動，盡可能的復位骨折端，并使用小夾板或U型石膏固定，從而減輕疼痛，促進組織消腫，10——14d后，待組織消腫，應及時更換石膏、夾板或改用支具固定。支具固定具有緊貼肌肉組織，同時避免因長期制動導致肩、肘關節(jié)僵硬的優(yōu)點。懸垂石膏治療肱骨干骨折也被廣泛采用，利用重力牽引對抗肌肉收縮，特別適用于有短縮移位的螺旋形骨折。使用懸垂石膏治療肱骨螺旋骨折時，應在石膏固定4——6周后改用小夾板或支具固定。

    Sarmiento等分析了620例采取非手術治療的肱骨干骨折病例，骨不連發(fā)生率及平均骨愈合時間為：閉合性骨折小于2%,9周，開放性骨折分別為小于6%,14周。采用非手術治療肱骨干骨折時，輕度的畸形愈合并不少見。在肩、肘關節(jié)早期功能鍛煉前提下，30°以內(nèi)的內(nèi)翻成角，20°以內(nèi)的向前成角，20°以內(nèi)的內(nèi)旋成角以及50px以內(nèi)的肢體短縮是可以接受的。

    與手術切開復位內(nèi)固定相比，非手術治療對骨折周圍軟組織損傷小，有利于保護骨折端血運，且不具有應力遮擋效應，骨折愈合較快，肩、肘關節(jié)功能也能夠得到較好的恢復。

    另一方面，非手術處理可以為復位的骨折端創(chuàng)造適當?shù)牧W環(huán)境，固定的患肢可在小范圍內(nèi)活動。但對于移位嚴重的粉碎性骨折或軟組織卡壓于骨折端，非手術治療治愈率較低。

    手術治療肱骨投擲骨折極少出現(xiàn)開放性損傷，一旦出現(xiàn)或合并軟組織損傷，應及時清創(chuàng)，并行外固定架或內(nèi)固定治療。懷疑有神經(jīng)、血管損傷，癥狀不斷加重的患者因盡快手術并行神經(jīng)、血管探查。如多次手法復位失敗或軟組織卡壓于骨折端應及時手術治療。非手術治療發(fā)生骨不連或畸形愈合影響肢體功能時，也應積極采取手術治療。與非手術治療相比，采用手術治療可使骨折固定更加牢固，并能早期鍛煉，從而盡早恢復患肢功能，減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量，但也有增加感染率、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗等缺點。

    手術入路前外側(cè)入路是治療肱骨中下段骨折最常用的手術入路，鋼板放置于肱骨前外側(cè)面。由于橈神經(jīng)斜跨骨折部位并緊貼骨面，在放置鋼板時一般需游離顯露橈神經(jīng)，故在手術游離、骨折復位操作及鋼板固定過程中易造成橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷。后側(cè)入路也是經(jīng)常采用的手術入路。由于肱骨后側(cè)面為扁平狀骨面，可提供一個較平坦的骨折內(nèi)固定條件，而且不需游離橈神經(jīng)。此外，前側(cè)入路，前內(nèi)側(cè)入路均有報道，但臨床運用不多，相關研究較少。治療肱骨中下段骨折首選何種手術入路目前尚無定論。具體入路的選擇取決于骨折類型、術者經(jīng)驗以及是否合并有橈神經(jīng)損傷。

    鋼板螺釘內(nèi)固定根據(jù)AO原則，解剖復位，堅強內(nèi)固定，盡量減少軟組織的剝離，保護骨折部位血運，早期活動是骨折愈合的關鍵。對于長螺旋型的肱骨投擲骨折，可以采用3——4枚皮質(zhì)骨螺釘在骨膜外或經(jīng)皮擰入骨折塊之間加壓固定。這種固定方式的優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷小，術中無需常規(guī)暴露橈神經(jīng)，但缺點是抗旋轉(zhuǎn)及軸向暴力能力較差，使用加壓鋼板、螺釘固定則可以較好的解決這一問題，并進一步增加固定的穩(wěn)定性。

    根據(jù)BO原則，不以犧牲骨折部的血運來強求粉碎骨折塊的解剖復位，對必需復位的較大的骨折塊，也應盡力保存其供血的軟組織蒂部。對于某些嚴重粉碎性骨折，解剖復位難以達到，橋接鋼板技術可以維持骨干力線，維持骨折斷端穩(wěn)定性，是適當?shù)倪x擇。

    近年來，微創(chuàng)內(nèi)固定技術逐漸應用于肱骨中下段骨折。采用微創(chuàng)內(nèi)固定技術可以有效減少軟組織損傷，骨折端血運保護好，具有損傷小、骨折愈合快、并發(fā)癥少等特點。但由于肱骨中下段特殊的解剖結(jié)構(gòu)，微創(chuàng)內(nèi)固定技術難以推廣，一是術者擔心可能損傷血管神經(jīng)，尤其是橈神經(jīng)；二是認為肱骨干解剖結(jié)構(gòu)復雜且有肌肉附著，難以在上面滑動接骨鋼板。

    髓內(nèi)釘固定與鋼板固定相比，髓內(nèi)釘具有應力遮擋效應小、骨膜剝離少、神經(jīng)血管損傷發(fā)生率低、軸心固定符合生物力學特性等優(yōu)點，臨床上常被應用于治療肱骨中下段骨折。

    田競等分析了32例肱骨投擲骨折病例，其中15例采用閉合復位、順行經(jīng)皮帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，17例采用鎖定加壓鋼板切開復位內(nèi)固定治療。結(jié)果表明：髓內(nèi)釘組和鋼板固定組均可取得較好的療效，髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但平均愈合時間及手術時間相對較長，采用順行髓內(nèi)釘法易造成肩袖損傷，可引起肩關節(jié)功能障礙。黃山東等采用逆行髓內(nèi)釘技術治療了38例肱骨干骨折患者，37例獲得骨性愈合，同時指出采用小切口直視下復位可有效避免術中發(fā)生橈神經(jīng)損傷，逆行髓內(nèi)釘技術能有效避免肩袖損傷，但鷹嘴窩上方為堅硬的皮質(zhì)骨，術中操作易引起肱骨遠端劈裂。

    常見并發(fā)癥

    肱骨投擲骨折可并發(fā)肱動脈破裂、橈神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征等，術后可出現(xiàn)感染、骨化性肌炎、肩肘關節(jié)活動障礙、骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。

    橈神經(jīng)損傷橈神經(jīng)在上臂外側(cè)位置表淺，在穿過外側(cè)肌間隙時改變走向，走行于肱骨橈神經(jīng)溝，與骨面接近，骨折斷端易牽拉、嵌夾、挫傷、撕裂橈神經(jīng)。Korompilias等分析了25例肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的病例，有13例患者橈神經(jīng)功能自行完全恢復，平均恢復時間為12周；其余12例患者在平均16.8周后神經(jīng)功能無明顯恢復并行橈神經(jīng)探查術，其中2例橈神經(jīng)完全斷裂，10例大體上基本正常并進行松解。鑒于橈神經(jīng)自行恢復比例較高，他們建議待受傷后16——18周，若橈神經(jīng)功能仍未恢復再行神經(jīng)探查。萬世勇等分析了11例肱骨投擲骨折合并橈神經(jīng)損傷的病例，認為應早期行橈神經(jīng)探查，在固定骨折的同時根據(jù)傷情精確修復受損神經(jīng)，指出待2——3個月后神經(jīng)功能未恢復時再行手術吻合，斷端多已形成神經(jīng)瘤，療效較早期吻合要差。

    橈神經(jīng)探查手術時機的選擇仍存在不少爭論。但對于橈神經(jīng)損傷存在下列情況之一者，應提倡早期手術：a）肱骨開放性骨折；b）存在明顯的失神經(jīng)支配癥狀，經(jīng)肌電圖檢測判定為橈神經(jīng)完全性損傷；c）骨折移位明顯者，經(jīng)手法復位后難于維持骨折對位或復位后神經(jīng)損傷癥狀加重。

    骨折不愈合手術治療骨不連一般需要刮除硬化骨，再通髓腔，取自體髂骨塊或同種異體骨植骨，然后使用鋼板螺釘或行髓內(nèi)固定。其他治療措施包括在骨不連處注入自體骨髓干細胞混合的脫鈣骨基質(zhì)，行腓骨骨板移植等。肥大性骨不連要求骨折部位堅強固定，萎縮性骨不連則需要清除影響骨愈合的生物學因素并**其生長。

    研究前景

    近年來隨著運動醫(yī)學與數(shù)字骨科學的發(fā)展，為骨科生物力學研究提供了新的思路，不僅有助于闡明肱骨投擲骨折的損傷機制，還可進行術前模擬，通過分析各類手術器材應力特點，為內(nèi)固定材料置入或外固定提供參考，從而大大提高治療肱骨投擲骨折的成功率。隨著投擲骨折治療方法的不斷發(fā)展，新材料、新方法的不斷出現(xiàn)，將有效降低醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生率。可以預見，投擲骨折的治療將日趨簡化、規(guī)范和有效。

    來源：實用骨科雜志2015年3月第21卷第3期