令人大感意外是腎結(jié)石竟然不是患者的最終診斷
2019-01-07 15:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 腎結(jié)石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在局部生長、聚積，最終形成結(jié)石。影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)與結(jié)石的形成相關(guān)。
臨床病情變化多端。腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，但有些時(shí)候，腎結(jié)石并不是原發(fā)疾病，而是某種疾病的初期表現(xiàn)形式。
當(dāng)腎結(jié)石疼痛時(shí)，人們第一時(shí)間想到的是緩解，而不是追究腎結(jié)石產(chǎn)生的原因，不從根源上解決問題始總是臨床診斷與治療的一個(gè)陷阱。腎結(jié)石是如何引起的？是什么原因引起的？
為了解答上述問題，下面結(jié)合筆者在省級醫(yī)院進(jìn)修遇到的病例進(jìn)行思索：
男患，51歲，農(nóng)民。4年前因腎結(jié)石就診，在院外多次行體外碎石術(shù)治療，未愈。
難以忍受的腰腹痛，令患者多方求治，除腎結(jié)石外，院外檢查發(fā)現(xiàn)患者腎功能異常，腰椎CT示腰4-5椎間盤膨出。
腎結(jié)石與腰椎病都可引起腰痛，二者癥狀疊加導(dǎo)致臨床癥狀遷延不愈。至此，似乎完全可以解釋患者難治及其全部表現(xiàn)。
一波未平一波又起！
患者近2月多來出現(xiàn)新的情況，自覺口渴、多飲，一日飲水約8000-10000毫升，多尿，24小時(shí)尿量計(jì)約8000-9000毫升。發(fā)病無明顯誘因，無多食、頭痛，腹瀉癥狀，亦無明顯消瘦。10天前出現(xiàn)全身乏力，納差，腿痛輾轉(zhuǎn)省級醫(yī)院就診。
突然而至的多尿表現(xiàn)，是新發(fā)尿崩癥的癥狀還是與腎結(jié)石有聯(lián)系？按照“一元論”觀點(diǎn)，患者腎結(jié)石未愈，新發(fā)多尿，都是泌尿系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，腎結(jié)石的并發(fā)癥，更多的是由結(jié)石引起的梗阻性腎病或阻塞性尿路病。梗阻性腎病常為單側(cè)性，但不少情況也可以是雙側(cè)性。尿路梗阻通常是造成梗阻性腎病的重要原因。如果該梗阻并未影響到腎實(shí)質(zhì)時(shí)一般并不稱為梗阻性腎病，而稱為阻塞性尿路病。造成尿路梗阻主要原因有輸尿管本身，以及輸尿管以外兩大類。輸尿管本身又分為腔內(nèi)梗阻，以及輸尿管壁障礙所致兩大類。結(jié)石為腔內(nèi)梗阻最常見原因，可發(fā)生在輸尿管任何一處但以自然轉(zhuǎn)折或狹窄處最多，也可在腎內(nèi)的小管腔內(nèi)。但是無論梗阻性腎病還是阻塞性尿路病，臨床表現(xiàn)已少尿?yàn)橹?。大部分患者梗阻并不十分完全，因此也可呈多尿癥狀。
如此多尿，讓人也不得不考慮是否患有尿崩癥。
下面為入院后接診醫(yī)生的查體情況：
入院查體：體溫36.8°C，血壓110/90mmHg。慢性病容，精神萎靡不振，自主**，查體合作。頭面頸未發(fā)現(xiàn)異常，心肺（-）。腹部平坦，腹壁軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙側(cè)腎區(qū)叩痛（+），腸鳴音正常。雙下肢脛前觸痛，無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。
雙側(cè)腎區(qū)叩痛（+），其體征線索強(qiáng)烈支持腎臟疾病。有待完善輔助檢查，指導(dǎo)診斷。
入院后完善檢查，尿常規(guī)：PH6,比重1.009，蛋白+，潛血++，余（-）；尿本周氏蛋白（-）;肝功輕度損害，腎功：尿素氮15.85mmol/L,肌酐234.20umol/L，甲狀旁腺素 (PTH)2838pg/ml(15.0-65.0)；鉀3.35mmol/L，鈉130.1mmol/L，氯化物106mmol/L，鈣3.89mmol/L，磷1.71mmol/L，血尿酸462umol/L，抗O及類風(fēng)濕因子正常。B超示雙腎體積增大，腎實(shí)質(zhì)彌漫性損害及腎內(nèi)多發(fā)性結(jié)石；頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常。骨盆正位及腰椎正側(cè)位片骨密度減低，腰椎4-5椎間盤膨出，骶椎隱裂。
輔助檢查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，可以排除中樞性尿崩癥；系列檢查提示，患者有肝腎功損害、高鈣危象、骨質(zhì)疏松、雙腎內(nèi)多發(fā)性結(jié)石。值得注意的是，甲狀旁腺素 (PTH)高達(dá)2838pg/ml(15.0-65.0)；強(qiáng)烈提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)。
請內(nèi)分泌科會診。甲狀腺觸診發(fā)現(xiàn)于左葉下極有一約3.5x3cm大小包塊，表面光滑，質(zhì)韌。予以甲狀腺CT檢查，提示甲狀腺左側(cè)葉后自甲狀腺上級到胸骨柄上緣見一類圓形低密度灶，最大截面積約為2.5x3cm，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，氣管左側(cè)壁輕度受壓，掃描野內(nèi)頸部及縱膈淋巴結(jié)未見明顯增大。雙手、脛腓骨正側(cè)位片骨質(zhì)疏松。
重新閱讀原來頭顱CT報(bào)告為顱骨內(nèi)外板變薄，呈現(xiàn)黑白相間的沙粒狀影；雙側(cè)脛腓骨X線片提示骨質(zhì)疏松，可見層狀骨膜反應(yīng)。
綜合分析患者的資料，本例符合原發(fā)性甲旁亢的診斷。本例一系列復(fù)雜的臨床表現(xiàn)是由于甲狀旁腺腺瘤自主性地分泌過多的PTH，不受血鈣的反饋?zhàn)饔?，使血鈣持續(xù)增高所致。由于高鈣血癥不能及時(shí)糾正，誘發(fā)高鈣危象，繼發(fā)高鈣性腎病，非少尿型腎衰（即腎性尿崩癥），肝功損害、骨質(zhì)疏松。
積極處理高鈣危象，補(bǔ)液、血液透析治療10天，請外科會診，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后診斷：甲狀旁腺腺瘤。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺危象合并高鈣危象，高鈣性腎病、肝腎功損害、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石。
原本以為患者是一個(gè)單純腎結(jié)石的病例，最后多個(gè)診斷屬于危急重癥表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，均能危及患者的生命。令人大感意外是腎結(jié)石竟然不是最終診斷。腎臟居然成了“替罪羔羊”！可以認(rèn)為腎結(jié)石是本例甲旁亢發(fā)病的首發(fā)表現(xiàn)，甲旁亢既是腎結(jié)石難治的原因，也是腎結(jié)石的背后推手！
甲狀旁腺腺瘤引起的甲狀腺危象與高鈣危象非常少見，屬于急危重癥之一，容易漏診[1]。建議對于腎結(jié)石起病，出現(xiàn)多尿、骨質(zhì)疏松、乏力、腿痛等癥狀的患者應(yīng)該考慮此病的可能。臨床醫(yī)師應(yīng)能迅速對此病作出診斷，查明病因，及時(shí)治療，解除甲狀腺危象及高鈣危象狀況，以減少死亡率。同時(shí)及時(shí)成功的甲狀旁腺切除手術(shù)能迅速改善臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，提高生命質(zhì)量。
現(xiàn)在回答文章開始提出的問題：腎結(jié)石是如何引起的？是什么原因引起的？
腎結(jié)石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在局部生長、聚積，最終形成結(jié)石。影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)與結(jié)石的形成相關(guān)。機(jī)體的代謝異常（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、皮質(zhì)醇增多癥、高血糖）、長期臥床、營養(yǎng)缺乏（維生素B6缺乏、缺鎂飲食）、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。
參考文獻(xiàn)
謝君輝，龔新征，余學(xué)鋒.甲狀旁腺瘤合并高鈣危象兩例的診治.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012,28（5）:439-440
當(dāng)腎結(jié)石疼痛時(shí)，人們第一時(shí)間想到的是緩解，而不是追究腎結(jié)石產(chǎn)生的原因，不從根源上解決問題始總是臨床診斷與治療的一個(gè)陷阱。腎結(jié)石是如何引起的？是什么原因引起的？
圖片來源：123RF
為了解答上述問題，下面結(jié)合筆者在省級醫(yī)院進(jìn)修遇到的病例進(jìn)行思索：
男患，51歲，農(nóng)民。4年前因腎結(jié)石就診，在院外多次行體外碎石術(shù)治療，未愈。
難以忍受的腰腹痛，令患者多方求治，除腎結(jié)石外，院外檢查發(fā)現(xiàn)患者腎功能異常，腰椎CT示腰4-5椎間盤膨出。
腎結(jié)石與腰椎病都可引起腰痛，二者癥狀疊加導(dǎo)致臨床癥狀遷延不愈。至此，似乎完全可以解釋患者難治及其全部表現(xiàn)。
一波未平一波又起！
患者近2月多來出現(xiàn)新的情況，自覺口渴、多飲，一日飲水約8000-10000毫升，多尿，24小時(shí)尿量計(jì)約8000-9000毫升。發(fā)病無明顯誘因，無多食、頭痛，腹瀉癥狀，亦無明顯消瘦。10天前出現(xiàn)全身乏力，納差，腿痛輾轉(zhuǎn)省級醫(yī)院就診。
突然而至的多尿表現(xiàn)，是新發(fā)尿崩癥的癥狀還是與腎結(jié)石有聯(lián)系？按照“一元論”觀點(diǎn)，患者腎結(jié)石未愈，新發(fā)多尿，都是泌尿系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，腎結(jié)石的并發(fā)癥，更多的是由結(jié)石引起的梗阻性腎病或阻塞性尿路病。梗阻性腎病常為單側(cè)性，但不少情況也可以是雙側(cè)性。尿路梗阻通常是造成梗阻性腎病的重要原因。如果該梗阻并未影響到腎實(shí)質(zhì)時(shí)一般并不稱為梗阻性腎病，而稱為阻塞性尿路病。造成尿路梗阻主要原因有輸尿管本身，以及輸尿管以外兩大類。輸尿管本身又分為腔內(nèi)梗阻，以及輸尿管壁障礙所致兩大類。結(jié)石為腔內(nèi)梗阻最常見原因，可發(fā)生在輸尿管任何一處但以自然轉(zhuǎn)折或狹窄處最多，也可在腎內(nèi)的小管腔內(nèi)。但是無論梗阻性腎病還是阻塞性尿路病，臨床表現(xiàn)已少尿?yàn)橹?。大部分患者梗阻并不十分完全，因此也可呈多尿癥狀。
如此多尿，讓人也不得不考慮是否患有尿崩癥。
下面為入院后接診醫(yī)生的查體情況：
入院查體：體溫36.8°C，血壓110/90mmHg。慢性病容，精神萎靡不振，自主**，查體合作。頭面頸未發(fā)現(xiàn)異常，心肺（-）。腹部平坦，腹壁軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙側(cè)腎區(qū)叩痛（+），腸鳴音正常。雙下肢脛前觸痛，無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。
雙側(cè)腎區(qū)叩痛（+），其體征線索強(qiáng)烈支持腎臟疾病。有待完善輔助檢查，指導(dǎo)診斷。
入院后完善檢查，尿常規(guī)：PH6,比重1.009，蛋白+，潛血++，余（-）；尿本周氏蛋白（-）;肝功輕度損害，腎功：尿素氮15.85mmol/L,肌酐234.20umol/L，甲狀旁腺素 (PTH)2838pg/ml(15.0-65.0)；鉀3.35mmol/L，鈉130.1mmol/L，氯化物106mmol/L，鈣3.89mmol/L，磷1.71mmol/L，血尿酸462umol/L，抗O及類風(fēng)濕因子正常。B超示雙腎體積增大，腎實(shí)質(zhì)彌漫性損害及腎內(nèi)多發(fā)性結(jié)石；頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常。骨盆正位及腰椎正側(cè)位片骨密度減低，腰椎4-5椎間盤膨出，骶椎隱裂。
輔助檢查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，可以排除中樞性尿崩癥；系列檢查提示，患者有肝腎功損害、高鈣危象、骨質(zhì)疏松、雙腎內(nèi)多發(fā)性結(jié)石。值得注意的是，甲狀旁腺素 (PTH)高達(dá)2838pg/ml(15.0-65.0)；強(qiáng)烈提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)。
請內(nèi)分泌科會診。甲狀腺觸診發(fā)現(xiàn)于左葉下極有一約3.5x3cm大小包塊，表面光滑，質(zhì)韌。予以甲狀腺CT檢查，提示甲狀腺左側(cè)葉后自甲狀腺上級到胸骨柄上緣見一類圓形低密度灶，最大截面積約為2.5x3cm，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，氣管左側(cè)壁輕度受壓，掃描野內(nèi)頸部及縱膈淋巴結(jié)未見明顯增大。雙手、脛腓骨正側(cè)位片骨質(zhì)疏松。
重新閱讀原來頭顱CT報(bào)告為顱骨內(nèi)外板變薄，呈現(xiàn)黑白相間的沙粒狀影；雙側(cè)脛腓骨X線片提示骨質(zhì)疏松，可見層狀骨膜反應(yīng)。
綜合分析患者的資料，本例符合原發(fā)性甲旁亢的診斷。本例一系列復(fù)雜的臨床表現(xiàn)是由于甲狀旁腺腺瘤自主性地分泌過多的PTH，不受血鈣的反饋?zhàn)饔?，使血鈣持續(xù)增高所致。由于高鈣血癥不能及時(shí)糾正，誘發(fā)高鈣危象，繼發(fā)高鈣性腎病，非少尿型腎衰（即腎性尿崩癥），肝功損害、骨質(zhì)疏松。
積極處理高鈣危象，補(bǔ)液、血液透析治療10天，請外科會診，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后診斷：甲狀旁腺腺瘤。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺危象合并高鈣危象，高鈣性腎病、肝腎功損害、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石。
透過這個(gè)病例，有一些存在的問題值得深思：看病的過程反映了應(yīng)該詳細(xì)體格檢查的重要性、科室會診的必要性和正確評估影像學(xué)資料的臨床現(xiàn)實(shí)意義。
圖片來源：123RF
原本以為患者是一個(gè)單純腎結(jié)石的病例，最后多個(gè)診斷屬于危急重癥表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，均能危及患者的生命。令人大感意外是腎結(jié)石竟然不是最終診斷。腎臟居然成了“替罪羔羊”！可以認(rèn)為腎結(jié)石是本例甲旁亢發(fā)病的首發(fā)表現(xiàn)，甲旁亢既是腎結(jié)石難治的原因，也是腎結(jié)石的背后推手！
甲狀旁腺腺瘤引起的甲狀腺危象與高鈣危象非常少見，屬于急危重癥之一，容易漏診[1]。建議對于腎結(jié)石起病，出現(xiàn)多尿、骨質(zhì)疏松、乏力、腿痛等癥狀的患者應(yīng)該考慮此病的可能。臨床醫(yī)師應(yīng)能迅速對此病作出診斷，查明病因，及時(shí)治療，解除甲狀腺危象及高鈣危象狀況，以減少死亡率。同時(shí)及時(shí)成功的甲狀旁腺切除手術(shù)能迅速改善臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，提高生命質(zhì)量。
現(xiàn)在回答文章開始提出的問題：腎結(jié)石是如何引起的？是什么原因引起的？
腎結(jié)石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在局部生長、聚積，最終形成結(jié)石。影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)與結(jié)石的形成相關(guān)。機(jī)體的代謝異常（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、皮質(zhì)醇增多癥、高血糖）、長期臥床、營養(yǎng)缺乏（維生素B6缺乏、缺鎂飲食）、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。
參考文獻(xiàn)
謝君輝，龔新征，余學(xué)鋒.甲狀旁腺瘤合并高鈣危象兩例的診治.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012,28（5）:439-440
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