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    作者：賈建軍，李珂

    動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，頸動脈和頸動脈分支的起始段是動脈粥樣硬化的易發(fā)部位，年齡>65歲的人群中更為常見，多數(shù)患者系無癥狀性頸動脈狹窄。既往多項大規(guī)模臨床試驗證實，對于有癥狀的頸動脈狹窄的血運重建治療，包括頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架置入術(shù)（CAS）都是有效的治療方法，可以顯著減少患者未來發(fā)生腦卒中的風險。但對于無癥狀性頸動脈狹窄的治療方法的選擇，尚存在爭議。

    由于CEA和CAS都具有圍術(shù)期風險及并發(fā)癥，如圍術(shù)期的腦卒中、死亡或心肌梗死等。近年來，無癥狀性頸動脈狹窄患者的綜合藥物治療也有了顯著改善，腦卒中發(fā)生率有所下降。對于無癥狀性頸動脈狹窄患者，是否需要進行血運重建的外科干預，如何對患者進行個體化風險和受益評估，是臨床實踐中遇到的困惑和挑戰(zhàn)。我們就無癥狀性頸動脈狹窄的治療，結(jié)合近年的研究進展并對無癥狀性頸動脈狹窄的臨床治療決策進行探討。

    CEA和CAS

    CEA  CEA是顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的傳統(tǒng)治療方法，目前已成為治療有癥狀的頸動脈狹窄的“金標準”.頸動脈狹窄程度在70%——99%,伴有同側(cè)半球局灶性癥狀、視網(wǎng)膜缺血癥狀，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作的患者，接受CEA后發(fā)生同側(cè)腦卒中的危險性較口服阿司匹林患者明顯下降。那么，CEA對于無癥狀性頸動脈狹窄患者是否也有同樣的受益嗎？近來，多個大規(guī)模、多中心、隨機對照臨床試驗結(jié)果相繼公布[如退伍軍人事務合作研究（VA），無癥狀頸內(nèi)動脈粥樣硬化研究（ACAS），以及無癥狀頸動脈外科試驗研究（ACST）].VA研究結(jié)果顯示，接受CEA 的患者腦卒中的風險為7.5%,而口服阿司匹林的患者為25.6%.

    ACST試驗結(jié)果提示，CEA組的對側(cè)腦卒中發(fā)生率和腔隙性腦梗死的發(fā)生率減少，但具體的機制尚不完全明確。有研究將VA、ACAS和ACST幾個臨床試驗共5223例患者進行了薈萃分析，結(jié)果顯示，CEA可顯著減少腦卒中的發(fā)生。關(guān)于CEA的圍術(shù)期并發(fā)癥，目前要求圍術(shù)期意外事件發(fā)生率<3%.ACAS試驗納入1662例無癥狀性頸動脈狹窄，CEA圍術(shù)期腦卒中和病死率為2.3%,ACST研究納入3120例無癥狀性頸動脈狹窄患者，CEA圍術(shù)期腦卒中和病死率為3.1%,將以上多個試驗的結(jié)果合并分析，行CEA治療的30d腦卒中和病死率為2.9%.

    CAS  隨著血管內(nèi)支架技術(shù)的成熟和術(shù)中腦保護技術(shù)的發(fā)展，CAS也越來越多的應用于頸動脈狹窄的治療。與CEA比較，CAS的優(yōu)點為：無需全麻，避免了相關(guān)的并發(fā)癥；無需頸部切開，避免了腦神經(jīng)損傷的風險，術(shù)后恢復快。對于一些位置較高、手術(shù)難以到達病變部位的頸動脈狹窄，病灶串聯(lián)及多支血管存在多處病灶，CEA 術(shù)后狹窄復發(fā)以及不能耐受CEA的患者更適宜行CAS.

    CREST研究共納入2502例患者，其中CAS組1262例，CEA組1240例。主要終點事件包括圍術(shù)期死亡、心肌梗死和任何有臨床表現(xiàn)的腦卒中，圍術(shù)期后的主要終點事件是術(shù)后4年隨訪期的同側(cè)腦卒中。研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期主要終點事件CEA組為4.5%,CAS組為5.2%,CEA組與CAS組比較無顯著差異。術(shù)后隨訪4年期間同側(cè)腦卒中發(fā)生率亦無顯著差異，CEA 組與CAS 組分別為2.4% 和2.0%,CAS療效與CEA 相當。CAS組有更多的腦卒中事件發(fā)生（4.1%vs 2.3%,P=0.01），CEA組有更多的心肌梗死發(fā)生（2.3%vs 1.1%,P=0.03）。隨訪4年，2組在存活率、同側(cè)腦卒中發(fā)生率、血管通暢率等方面都無顯著差異。

    藥物治療

    最佳藥物治療，包括良好的一級預防措施，控制膽固醇和血壓、治療糖尿病、戒煙、運動和飲食控制、使用抗血小板藥物和他汀類藥物等治療。接受上述合理的內(nèi)科綜合治療，對無癥狀性頸動脈狹窄的治療是有明確受益的。近年來的研究報道，藥物治療無癥狀性頸動脈狹窄的年同側(cè)腦卒中發(fā)生率為0.34%——2.2%.Nicolaindes等納入了≥70%無癥狀性頸動脈狹窄的患者453例，給予藥物治療后，年同側(cè)腦卒中發(fā)生率為1%.Halliday等的研究納入≥60%的頸動脈狹窄的患者，給予藥物治療，隨訪前5年，年同側(cè)腦卒中發(fā)生率為2.2%,隨訪6——10年，年同側(cè)腦卒中發(fā)生率為1.4%.最近的一些研究顯示，藥物治療患者年同側(cè)腦卒中發(fā)生率進一步下降為≤1%.有研究顯示，藥物治療頸動脈狹窄的年同側(cè)腦卒中發(fā)生率僅為0.34%.

    King等研究報道，共納入477例無癥狀性頸動脈狹窄的患者，隨訪2年，每次隨訪改變的危險因素，并了解腦卒中預防止療方案。使用時間依賴Cox回歸分析現(xiàn)有治療與腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和心血管死亡終點的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，抗血小板藥物和較低的平均血壓是單側(cè)腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作風險降低的***預測因素。另外，強化調(diào)脂治療也是頸動脈狹窄患者有效防止腦卒中的措施。已有研究顯示，他汀類藥物可降低LDL水平，減緩斑塊的增長，使斑塊趨于穩(wěn)定。他汀類藥物除具有調(diào)脂作用外，還可以通過改善血管內(nèi)皮細胞功能、抑制炎性反應、抑制平滑肌細胞的增生和促進凋亡、減少脂質(zhì)在血管內(nèi)皮的沉積等，從而達到進一步穩(wěn)定斑塊的作用，減少頸動脈狹窄患者再發(fā)缺血性腦卒中的危險。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，雖然不能完全證明藥物治療效果更好，但是，目前可以明確的是：第一，對于無癥狀性頸動脈狹窄，提供最佳藥物治療方案是非常重要的，且不論患者是否行外科血運重建干預，藥物治療都是必要和必需的。第二，在藥物治療的患者中，腦卒中發(fā)生率具有較大的差異，因此，我們需要綜合及個體化的評估方案，從而篩選出確實需要行血運重建的患者。在治療過程中，應該密切隨訪患者，每一個臨床決策的風險和受益需要得到詳盡的評估。

    治療策略的選擇

    無癥狀性頸動脈狹窄患者的年齡、性別、頸動脈狹窄程度、對側(cè)有無頸動脈病變等因素，均可能對CEA和CAS的手術(shù)風險及受益造成影響，所以，醫(yī)師在做出臨床治療決策時，必須考慮這些相關(guān)因素。老年頸動脈狹窄的患者，是否行頸動脈血運重建是一個非常重要且富有挑戰(zhàn)的決策，因為老年患者的圍術(shù)期并發(fā)癥的高發(fā)生率，且老年患者的隨機對照臨床試驗的數(shù)具有限，行頸動脈血運重建需謹慎。ACST研究中納入年齡>75歲的患者650例，結(jié)果表明，即使將CEA組患者圍術(shù)期的腦卒中及死亡例數(shù)剔除，CEA組與藥物治療組比較，腦卒中的發(fā)生率沒有得到改善。CREST研究比較了老年患者CEA和CAS的治療效果，結(jié)果顯示，老年患者中CEA效果優(yōu)于CAS,腦卒中發(fā)生率較CAS組減少。有研究報道女性患者合并頸動脈狹窄，CEA 的治療療效劣于男性，且手術(shù)期間的腦卒中和死亡風險高于男性。ACAS試驗結(jié)果顯示，女性頸動脈狹窄患者圍術(shù)期腦卒中和病死率為3.6%,而男性為1.7%,ACST試驗結(jié)果則分別為4.2%和2.1%,以上均提示女性患者圍術(shù)期風險高于男性。目前在現(xiàn)有的隨機對照臨床試驗中，老年女性頸動脈狹窄患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)欠缺。生存預期<10年或者年齡>75歲的女性患者，頸動脈血運重建不推薦應用。

    有癥狀的頸動脈狹窄中，腦卒中風險與狹窄嚴重程度相關(guān)。但無癥狀的頸動脈狹窄則不然。在目前現(xiàn)有的證據(jù)中，尚沒有提示無癥狀性頸動脈狹窄的腦卒中風險會隨著頸動脈狹窄的嚴重程度而增加。ACST試驗和ACAS試驗均報道，在狹窄程度70%——79%、80%——89%和90%——99%的不同組別中，腦卒中風險沒有顯著增加。一側(cè)頸動脈狹窄，同時伴有對側(cè)頸動脈疾病，如何選擇治療策略？這種患者在臨床上并不少見，如雙側(cè)頸動脈狹窄，或者一側(cè)頸動脈狹窄，伴對側(cè)頸動脈閉塞。ACAS研究中，9%的患者具有雙側(cè)>60%的頸動脈狹窄，還有9%為一側(cè)頸動脈狹窄，伴對側(cè)頸動脈閉塞。研究結(jié)果顯示，伴對側(cè)頸動脈狹窄的患者，同側(cè)缺血事件的風險明顯增加，具有更高的腦卒中風險，應該接受頸動脈血運重建，可以獲得更大的受益。但是，此類患者圍術(shù)期的風險也更高，因此，此類患者更適合行CAS.此外，患者合并有其他腦卒中高危因素，如合并寂靜性腦梗死、共存的顱內(nèi)動脈病變、具有動脈粥樣硬化危險因素、側(cè)支循環(huán)不完善、頸動脈斑塊不穩(wěn)定等，亦提示腦卒中風險增加，推薦行血運重建干預。我們認為，對于頸動脈狹窄>70%行CEA存在高風險的患者，應仔細進行風險受益評估，如果受益大于風險，可考慮行CEA 或CAS.如風險大于受益，則考慮用藥物綜合治療。無癥狀性頸動脈狹窄患者，生存預期<5年，宜用藥物治療；年齡≤75歲，生存預期>10年，宜CEA或CAS治療；年齡>75歲，生存預期<10年，宜用藥物治療，但如同時合并腦卒中高危因素，如對側(cè)頸動脈狹窄或閉塞，顱內(nèi)多普勒監(jiān)測到微栓子或MRI提示不穩(wěn)定斑塊等，則應綜合評估風險和受益，尊重患者的個人意愿，行外科血運重建或單用藥物治療。

    結(jié)論和展望

    CEA與CAS均是可行的血運重建技術(shù)，但具有不可避免的圍術(shù)期風險。藥物治療聯(lián)合生活方式干預，可使無癥狀性頸動脈狹窄獲得明確受益。CEA與CAS等外科干預措施，與積極內(nèi)科治療比較，是否能進一步增加無癥狀性頸動脈狹窄患者獲益，尚需要更多的循證醫(yī)學依據(jù)。在臨床實踐中，對無癥狀性頸動脈狹窄患者進行個體化評估，包括腦卒中風險、圍術(shù)期風險、預期生存時間等多方面因素的評估，對于無癥狀性頸動脈狹窄的治療策略選擇是十分必要的。

    來源：中華老年心腦血管病雜志2014年10月第16卷第10期