另类免费视频,欧美亚洲精品一区二三,我要看免费毛片,久久一er精这里有精品,日韩精品视频在线免费观看,成人亚洲在线,欧美亚洲在线

    時隔3年，美國心臟協(xié)會（American Heart Association,AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association,ASA）頒布了新版的《卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）二級預(yù)防指南》（以下稱“新指南”）。新指南由美國耶魯大學(xué)Walter Kernan博士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科寫作小組執(zhí)筆完成，對2011年版指南進行了大篇幅的更新，《國際腦血管病雜志》已刊出了其中文翻譯版。新版指南有哪些更新？如何認識與對待，如何在臨床實踐中有效利用，在此做一淺談。

    新指南的主要更新內(nèi)容

    在新指南中，寫作委員會檢索了截至2013年4月1日發(fā)表的文獻，并基于這些文獻增加了針對睡眠呼吸暫停和主動脈弓粥樣硬化作為復(fù)發(fā)性卒中危險因素的預(yù)防部分，糖尿病部分擴展至糖尿病前期。新指南強調(diào)生活方式和肥胖作為減少卒中復(fù)發(fā)的潛在因素，增加了關(guān)于營養(yǎng)的部分，對頸動脈狹窄、心房顫動、人工心臟瓣膜、妊娠及顱內(nèi)動脈粥樣硬化作為危險因素的卒中預(yù)防部分進行了修訂。關(guān)于Fabry病的卒中預(yù)防部分，因其罕見和表現(xiàn)特殊而被刪除。下面對新指南中值得關(guān)注的重要部分進行概述。

    血壓

    與2011年版指南強調(diào)血壓控制的個體化有所不同，新指南不僅明確提出了降壓目標值，也提出了啟動降壓治療的時機：卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）患者在發(fā)病數(shù)日內(nèi)將血壓控制在<140/90 mm Ug（1 mm Hg=0.133 kPa）是合理的；對于近期腔隙性梗死，收縮壓<130 mm Hg可能是合理的。

    血脂

    強化降低膽固醇水平卒中預(yù)防研究（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels,SPARCL）仍然是血脂調(diào)控方面最重要的證據(jù)來源。新指南不再設(shè)立低密度脂蛋白膽固醇（1ow—density lipoprotein cholesterol,LDL—C）目標值，因為沒有大樣本隨機對照試驗專門評估卒中或TIA患者LDL-C目標控制水平的具體獲益；也不再推薦升高高密度脂蛋白膽固醇（high—density lipoprotein cholesterol,HDL—C）的藥物治療，因為多項研究均未證實升***DL-C能帶來獲益。對于合并其他動脈粥樣硬化病變的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)2013年美國心臟病學(xué)學(xué)會（American College of Cardiology,ACC）/AHA膽固醇指南進行處理，包括生活方式調(diào)整、飲食指導(dǎo)和藥物治療推薦。

    糖尿病

    新指南強調(diào)了糖尿病前期的概念以及糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C,HbAlC）的重要性，認為由于急性疾病可能暫時擾亂血糖檢測，因此在臨床事件發(fā)生后立即檢測HbAlC可能比其他篩選測試更準確。

    生活方式和營養(yǎng)

    新指南進一步強調(diào)了改變生活方式的重要性，包括飲食、運動和體重管理。此外，新指南還強調(diào)了營養(yǎng)的重要性：（1）通過營養(yǎng)評估找出營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良的征象是合理的，營養(yǎng)不良者應(yīng)接受個體化營養(yǎng)咨詢；（2）不推薦常規(guī)補充某種維生素或復(fù)合維生素；（3）建議減少鈉鹽攝入（<2.4 g/d或1.5 g/d），有利于血壓的降低；（4）推薦地中海式飲食，強調(diào)蔬菜、水果、全粒谷物、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅果，限制糖類和紅肉攝入量。

    睡眠呼吸暫停

    與2011年版指南相比，新指南增加了睡眠呼吸暫停的管控措施。由于缺血性卒中或TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，因此該人群應(yīng)常規(guī)進行睡眠呼吸暫停檢測，并對陽性患者進行持續(xù)氣道正壓通氣治療。

    有癥狀顱外段頸動脈狹窄

    對于有癥狀顱外段頸動脈狹窄患者，隨著臨床研究的深入開展，頸動脈血管成形支架置入術(shù)（carotid angioplasty and stenting,CAS）和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy,CEA）的選擇有了更細致的適合人群。此外，新指南還認為頸動脈多普勒超聲檢查不適合顱外段頸動脈的長期隨訪。

    顱內(nèi)動脈狹窄

    對于顱內(nèi)動脈狹窄患者，新指南推薦采用阿司匹林而非華法林治療，可根據(jù)具體情況加用氯吡格雷進行短期雙抗治療。而且，新指南基本上不認可血管內(nèi)支架置入術(shù)和旁路移植術(shù)。

    心房顫動

    新指南在心房顫動的處理方面有重大更新：（1）對于沒有其他明顯致病因素的急性缺血性卒中或TIA患者，有必要在發(fā)病后6個月內(nèi)進行長期心律監(jiān)測（約30 d）；（2）推薦大部分伴有心房顫動的卒中或TIA患者在發(fā)病后2周內(nèi)開始口服抗凝藥，維生素K拮抗藥（vitamin K antagonist,VKA）（如華法林）仍為首選（I級推薦；A級證據(jù)），新型抗凝藥也得到了肯定的推薦，包括阿哌沙班（I級推薦；A級證據(jù)）、達比加群（I級推薦；B級證據(jù)）和利伐沙班（IIa級推薦；B級證據(jù)）。

    心臟病變

    新指南推薦急性心肌梗死伴左心室附壁血栓的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)給予至少3個月的口服VKA治療。對于在接受足量VKA治療期間發(fā)生缺血性卒中或TIA的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，可考慮聯(lián)合使用阿司匹林。

    抗血小板治療

    新指南認為，阿司匹林單藥治療、阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫聯(lián)合應(yīng)用以及氯吡格雷單藥治療，都是TIA或缺血性卒中發(fā)病后預(yù)防再次卒中的合理初始治療選擇。在缺血性小卒中或TIA發(fā)病后24 h內(nèi)可考慮開始阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療并持續(xù)90 d.

    主動脈弓粥樣硬化

    對于伴有主動脈弓粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，新指南推薦使用抗血小板藥和他汀類藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，不推薦主動脈斑塊動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

    高同型半胱氨酸和抗磷脂抗體

    新指南不推薦對缺血性卒中或TIA患者常規(guī)篩查高半胱氨酸水平和抗磷脂抗體。雖然補充葉酸、維生素B6和維生素B12能降低高半胱氨酸水平，但并未顯示能預(yù)防卒中。對于抗心磷脂抗體綜合征所致的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療。

    妊娠相關(guān)卒中

    新指南認為，當(dāng)存在除妊娠以外需要抗血小板治療的低危狀態(tài)時，在妊娠前3個月可根據(jù)臨床情況考慮使用普通肝素、LMWH或不治療；在妊娠前3個月之后給予小劑量阿司匹林（50——150 mg/d）。

    對新指南的認識和思考

    腦血管病的復(fù)發(fā)率在歐美發(fā)達國家已出現(xiàn)顯著下降，達到歷史新低水平（3%——4%），這應(yīng)歸功于嚴格和可靠地執(zhí)行指南。然而，目前在國內(nèi)尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，我們在臨床實踐中感覺到卒中復(fù)發(fā)率仍然居高不下，部分患者的30 d再入院率較高。其原因可能在于：（1）基于中國人群的卒中風(fēng)險評估和干預(yù)指導(dǎo)仍然很少，西方人群的數(shù)據(jù)是否適合中國人群尚不清楚，應(yīng)啟動更多國家層面的卒中發(fā)病、就診、治療和預(yù)防過程資料的詳細登記；（2）國內(nèi)醫(yī)生和患者對指南認識和執(zhí)行的程度可能較低，尤其是農(nóng)村和偏遠地區(qū)，二級預(yù)防可能是空紙一文。

    通過連續(xù)30 d Holter監(jiān)測發(fā)現(xiàn)潛在的心房顫動，其結(jié)果是讓人震驚和興奮的。原因不明性卒中一直是令臨床醫(yī)生非常頭痛的一個領(lǐng)域，只能根據(jù)經(jīng)驗讓患者盲目地長期使用抗血小板藥和調(diào)脂藥物。新指南讓臨床醫(yī)生思路大開，對患者進行更長時間的動態(tài)血壓監(jiān)測，了解夜間高血壓、清晨高血壓或應(yīng)激狀態(tài)高血壓，得出更為具體的血壓平穩(wěn)控制指導(dǎo)；對患者連續(xù)進行經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler,TCD）微栓子檢測，了解動脈到動脈的栓子脫落頻度；對患者進行連續(xù)餐前和餐后血脂監(jiān)測，了解血脂波動負荷與血管粥樣硬化發(fā)展的關(guān)系，通過對常見危險因素進行更為細致的檢測，從而希望得出更多的病因結(jié)論。

    無論是顱外段頸動脈狹窄還是顱內(nèi)動脈粥樣硬化，新指南都更偏重于藥物治療，手術(shù)干預(yù)也傾向于CEA,對CAS的推薦程度較低，不推薦動脈旁路移植術(shù)。在這方面，國內(nèi)CAS的開展遠遠多于CEA,而西方CEA開展更早，經(jīng)驗更多。哪一種干預(yù)方式更符合我國國情，需要進行更好的總結(jié)。

    大量基于循證醫(yī)學(xué)目的研究不斷的進行和再分析，導(dǎo)致了指南的不斷更新。然而，所有研究仍然局限在數(shù)十年來不斷討論的10余個危險因素中，基于個人遺傳背景的個體化風(fēng)險研究非常少。盡管對高同型半胱氨酸血癥中的亞甲基四氫葉酸還原酶基因型、高凝狀態(tài)的凝血酶原基因和V因子Leiden突變以及氯吡格雷的CYP基因突變的研究已向個體化風(fēng)險評價邁出了重要的一步，但這些研究才剛剛起步，目前仍然無法得出可靠的結(jié)論。因此，將來在多基因遺傳譜系和表觀遺傳學(xué)方面的研究應(yīng)更加積極和主動。

    新指南對西方人常見的鐮狀細胞病進行了詳細描述，但刪除了2011版指南中的Fabry病。的確，F(xiàn)abry病無論在東方和西方都是少見病，但作為常見遺傳性腦血管病的伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈?。╟erebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,CADAsIL）卻未被提及。作為一種腦小動脈病，CADASIL最具有微出血的特點，如何進行二級預(yù)防是一個無法回避的問題。

    中國學(xué)者在卒中防止領(lǐng)域的研究正在逐步趕上國際步伐。氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究（Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events,CHANCE）提出：在缺血性小卒中或TIA發(fā)病后24 h內(nèi)可考慮開始阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療并持續(xù)90 d;在西洛他唑方面的開創(chuàng)性研究表明，當(dāng)腦小動脈病變伴微出血時，西洛他唑可能是安全的二級預(yù)防選擇。此外，卒中后抗高血壓治療研究（Post—stroke Antahypertensive Treatment Study,PAST）以及積極參與的國際合作項目，如培哚普利預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study,PROGRESS）和SPARCL研究等，不僅得出了可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且影響了美國指南的更新。欣喜之余，我們期待中國能涌現(xiàn)出更多的多中心大樣本臨床研究，制定出更符合國情和更具操作性的中國卒中預(yù)防指南。

    新指南的最后部分對在美國國內(nèi)如何貫徹指南以及指南執(zhí)行的滿意程度進行了回顧和總結(jié)，指出國家資助的學(xué)習(xí)計劃以及醫(yī)院和診所的自愿參與等方式可顯著提高指南的利用度，進而提高患者的依從性。該問題在國內(nèi)可能更加突出，循證醫(yī)學(xué)是一方面。而具體落實到專業(yè)人員執(zhí)行和規(guī)范操作以及患者的依從性方面，確實還有許多工作要做?？傊轮改蠈芏嚓P(guān)鍵問題進行了更新，對缺血性卒中二級預(yù)防有著極大的推動意義和深遠影響。目前，急性缺血性卒中的有效治療方法仍僅限于超早期溶栓治療，而且限于國情、經(jīng)濟水平等多種因素，能夠受益的患者并不多。相比之下，積極啟動二級預(yù)防方案的操作性更強。然而，以國外人群為主的循證醫(yī)學(xué)研究成果在不同人群和不同國家中的應(yīng)用有其局限性，而且在一些重要方面尚沒有完全覆蓋。在臨床實踐中，我們應(yīng)根據(jù)國情參考相關(guān)臨床診治指南和規(guī)范，并結(jié)合新的研究進展和患者的具體情況進行個體化處理，可能更符合實際，更能達到理想的目標。

    作者：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳裕臣，洪道俊來源：國際腦血管病雜志2014年11月第22卷第11期