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    早搏，臨床上很常見，也是心律失常中最主要的部分，根據早搏異位起搏點的不同，臨床上分為室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分為竇性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分為間位性室早，室性并行心律型，短聯(lián)律間期型等。

    一、早搏的共同特征-聯(lián)律間期和代償間歇
 

    二、學習早搏，一定要熟悉不應期的特點

    從心肌的收縮性特性來說，一個心動周期是有收縮期和舒張期兩部分組成，從心肌的興奮性的特點來說，一個心動周期是有興奮期和不應期兩部分組成，以心室肌為例，QRS波起始部就已經喪失了興奮性而進入有效不應期，相當于心電圖的QRS波起點到T波的前支，而相對不應期相當于T波的降支。對于心房激動落在有效不應期一般情況下是不能下傳心室的，形成未下傳，落在相對不應期中的心房激動可以下傳心室，但是傳導緩慢，容易造成室內差傳，落在應激期的心房激動常?？梢哉Ｏ聜?，產生正常的QRS波。
 

    下表來自《臨床心電圖詳解和診斷》88頁
 

    三、按照竇房結-心室的從上到下的順序，把早搏分為房性早搏，交界性早搏，室性早搏，每類早搏各有其特點

    房性早搏

    房性早搏特點：

    1.1.提早的房P‘形態(tài)與竇P稍有差異

    1.2.P'-R≥0.12秒

    1.3.房早后可有正常QRS或變形QRS,也可無QRS

    1.4.代償間歇不完全

    1.5.提早的房早P’可與前一心搏T波相融合

    總體來講，房性早搏不外乎以下三種形態(tài)，這三種形態(tài)與心室的不應期有直接的關系，熟練掌握心室不應期與心電圖的對應關系是至關重要的。
 

    房性早搏伴有室內差傳很容易和室性早搏相混淆，如下圖，可見提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常竇性T波，考慮T波隱藏著提前出現(xiàn)的房性P波，下傳產生QRS波變形，為室內差傳，如果是室性早搏，雖然QRS波形也不同于正常竇性下傳，但是寬QRS波群前不會有相關的心房波。
 

    成對的房性早搏和陣發(fā)性房速容易混淆，一般連續(xù)出現(xiàn)三次以上的房性早搏為陣發(fā)性房速，下圖中，最后面的幾次心動周期為正常的竇性周期，可以看到正常的T波是什么樣子，然后看前面的T波，T波形態(tài)都有所變化，所以前三次提前的激動為房性早搏二聯(lián)律伴有室內差傳，中間一部分可見連續(xù)兩次QRS波群，仔細觀察可見三次提前的心房波，而且P'R間期逐漸延長，考慮陣發(fā)性房速伴有文氏型傳出阻滯。
 

    房性早搏的提前P‘波常常和前面的T波疊加或融合，分析的時候學會注意觀察T波形態(tài)是鑒別房性早搏的基礎，如下圖中，第三個QRS波前的T波呈現(xiàn)雙峰形態(tài)，第一峰之前的部分和其他正常下傳的T波形態(tài)相同，可以肯定為T波，第二峰較尖，形態(tài)和竇性P波的形態(tài)不同，考慮為提前的房性早搏。房性早搏沖動常侵入竇房結，使后者提前除極，竇房結自發(fā)除極再按原周期重新開始，形成不完全性代償間歇，
 

    房性早搏中常常存在聯(lián)律現(xiàn)象，兩個正常激動跟隨一個房性早搏，連續(xù)出現(xiàn)三組以上的為房性早搏三聯(lián)律，一個正常激動跟隨一個房性早搏，連續(xù)出現(xiàn)三組以上的情況為房性早搏二聯(lián)律，這些現(xiàn)象要與竇性心律不齊鑒別，房性早搏的前提是一定要有聯(lián)律間期和不全代償間歇，而且每個早搏的聯(lián)律間歇和代償間歇幾乎相等，而竇性心律不齊常常找不出相同的聯(lián)律間期和代償間歇。
 

    房性早搏未下傳形成二聯(lián)律的患者，如果不仔細觀察提前的房性P波，常常容易誤診為顯著竇性心動過緩，從而誤診為病態(tài)竇房結綜合癥。由于房性早搏產生的不完全代償間歇，看似心室率緩慢，其實真正的竇性心律并不一定減慢。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可確診為房性早搏未下傳。
 

    下圖中，第三個T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的竇性激動地T波，P’波落在前一次心室的絕對不應期不能下傳心室，所以是典型的房性早搏未下傳，其后產生不完全代償間歇。
 

    在心電圖中有時出現(xiàn)長間期，需要考慮的問題較多，比如竇房阻滯，房性早搏未下傳，竇性停搏，II度房室阻滯等，竇房阻滯中II度文氏型阻滯?？梢姷絇P間期逐漸縮短后出現(xiàn)長間歇，長間歇中沒有相關的P波，II度莫氏型阻滯中長間歇應該等于兩個正常的竇性周期，而長間歇中也不應該出現(xiàn)相關的P波，竇性停搏的長間歇一般和竇性周期沒有倍數(shù)關系，長間歇中沒有相關的心房波，II度房室阻滯中長間歇中可以見到竇性P波，P波出現(xiàn)的位置正好是竇性激動應該出現(xiàn)的位置，下圖中的房性早搏未下傳在長間歇中可以見到提前出現(xiàn)的心房波，T波明顯變形，說明有提前的房性早搏位于其中，如果在長導聯(lián)中可以見到正常下傳的房性早搏時出現(xiàn)了多個長間歇，應該仔細尋找長間歇中的T波中是否隱藏有心房波。
 

    房性早搏伴室內差傳最容易和室性早搏混淆，鑒別要點：

    1.房性早搏伴心室內差異性傳導時有提前的異位 P波且出現(xiàn)時間多較早， 常在前一次竇性激動的T波降支或稍后，而室性早搏則無。

    2.房性早搏伴心室內差異性傳導的QRS波多表現(xiàn)為不同程度右束支阻滯的波形而室性早搏QRS波形態(tài)無一定規(guī)律性，且寬大畸形常較明顯。

    3.房性早搏伴心室內差異性傳導時代償間歇不完全，而室性早搏的代償間歇完全。

    下圖中提前的房性波，后跟寬大畸形QRS,診斷室內差傳，注意和室性早搏鑒別

    在房性早搏中除了上面所述的三種形態(tài)以外，很少見的還有間位性房性早搏，當房性早搏發(fā)生在兩個正常心動周期之中， 不干擾正常的心動周期時稱為間位性房性早搏。應與成對房性早搏鑒別：

    1.發(fā)生間位性房性早搏時，早搏沖動可傳入竇房交界區(qū)使其產生不應期，致使房性早搏之后第一個竇性激動的竇房傳導時間延長，結果使含有間位性房性早搏的前后兩個竇性P波間期長于其他竇性PP間期， 間位性房性早搏之后的第2個竇性激動仍按時發(fā)放， 并有正常的竇房傳導，因此， 間位性房性早搏之后的第1個竇性PP間期短于正常竇性PP間期，如果將包括房性早搏在內的PP間期與房性早搏之后的PP間期相加，則其時間總和與正常兩個竇性PP間期接近或相等。

    2.兩個房性早搏連續(xù)發(fā)生時， 其激動可傳入竇房結并使之激動，竇房結在第2個房性早搏激動之后，可重新安排發(fā)放激動，故從第2 個房性早搏到下一個竇性P波的時間等于正常竇性PP間期加第2個房性激動逆行通過竇房交界區(qū)的時間，結果大大長于正常的竇性PP間期。

    下圖中雖然不符合上面所說的PP間期改變，但竇性周期并沒有發(fā)生改變，說明間位性房性早搏并沒有侵及到竇房結，但是本圖也不排除存在竇性回波。
 

    另外房性早搏還有一些相對較難的情況就是隱匿性房性早搏，可以表現(xiàn)為二聯(lián)律、三聯(lián)律 四聯(lián)律等，多符合下列條件。

    1.隱匿性房早二聯(lián)律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到房早呈特殊分布規(guī)律，即顯性房早之間的竇性心搏總是呈奇數(shù)1、3、5、7、9 等，符合公式2n―1的規(guī)律，稱為隱匿性房早二聯(lián)律。

    2.偶數(shù)變異型隱匿性房早二聯(lián)律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到2個相鄰非插入型顯性房早之間夾著的竇性心搏總是呈偶數(shù)2、 4、6、8、10 等，符合公式2n的規(guī)律，稱為偶數(shù)變異型隱匿性房早二聯(lián)律。

    3.隱匿性房早三聯(lián)律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到房早呈另一種特殊分布規(guī)律，即顯性房早之間夾著的竇性心搏是呈偶數(shù)與奇數(shù)交替出現(xiàn)，即為2、5、8、11、14 等，符合公式3n―1的規(guī)律，稱為隱匿性房早三聯(lián)律。

    4.隱匿性房早四聯(lián)律：當長時間心電圖記錄時，頻發(fā)房早之間夾著的竇性心搏也為奇數(shù)，但是呈3、7、11、15、19、23等，符合公式4n―1的規(guī)律，稱為隱匿性房早四聯(lián)律

    2.交界性早搏

    交界性早搏特點：

    1.1.提前的QRS波為室上性

    1.2.QRS波前有逆行P波，則P'-R<0.12秒

    QRS波后有逆行P波，則R-P'<0.20秒

    逆行P波可與QRS波重疊

    QRS波前有直立P‘波，P'-R<0.12秒，此為交界性早搏特殊類型

    1.3.代償間歇多完全

    傳統(tǒng)的心電圖講解中，常常把交界性早搏的類型分為以下三種，逆行P波在QRS波之前，之中，和之后，見下圖的標注，
 

    交界性早搏在心電圖中可出現(xiàn)的形態(tài)，我們通過下面的梯形圖標注對其進行講解，我們通過四根線分成三個層次，分別表示A-心房，AV-房室交界區(qū)，V-心室。交界性早搏屬于異位起搏點，起搏點在AV的位置中，它可以上傳心房也可以下傳心室。根據傳導的快慢和是否阻滯，把所產生的心電圖形態(tài)在圖中標示出來。
 

    圖中所標示的意思

    竇性激動正常下傳

    異位激動點在交界區(qū)，向上激動心房速度較快，向下激動心室較慢，產生的心電圖QRS波前有逆行P波，RP'間期小于0.12秒.

    異位激動點在交界區(qū)，向上激動心房速度和向下激動心室的時間相同，產生的心電圖QRS波中有逆行P波，但是逆行P波隱藏在高大的QRS波中。

    異位激動點在交界區(qū)，向上激動心房速度較慢，向下激動心室較快，產生的心電圖QRS波后有逆行P波，RP'間期小于0.20秒.

    異位激動點在交界區(qū)，向上激動心房發(fā)生阻滯，向下可以激動心室，可以產生的心電圖QRS波但不會有逆行P波。

    異位激動點在交界區(qū)，向下激動心室發(fā)生阻滯，向上可以激動心房，可以產生的心電圖的逆行P波，但不會產生QRS波。

    異位激動點在交界區(qū)，向下激動心室發(fā)生阻滯，向上激動心房也發(fā)生阻滯，心電圖中既看不到逆行P波，也不會看到QRS波，在心電圖中只是一個等電位線。只是通過長時間描記心電圖的分析可以推算出來的位置。

    逆行P波在QRS波前，說明起搏點位于交界區(qū)，上傳速度快于下傳速度
 

    提前的QRS波群后可見一個逆行P波，代償間歇完全，考慮起搏點為交界區(qū)，下傳速度快于上傳速度，逆P在QRS波后，RP’小于0.20秒
 

    注意房性早搏與交界性早搏的鑒別：起源于心房下部的房性早搏，P波呈逆行性， 與QRS波之前有逆行性P波的交界性早搏相似，但房性早搏的P-R間期>0.12秒，代償間歇不完全，而交界性早搏的P-R間期<0.12秒，代償間歇完全。當房性早搏的P波與T波相重疊時，易誤診為未出現(xiàn)逆行性P波的交界性早搏，鑒別的要點在于識別T波中是否隱藏有異位P波，可通過對比同一導聯(lián)上的T波的形態(tài)來判斷。發(fā)生較晚的未出現(xiàn)逆行性P波的交界性早搏， 如QRS波恰好位于竇性P波之后，則可能誤診為房性早搏，但根據QRS波之前的P波系提前的竇性P波，P-R間期<0.12秒可與房性早搏鑒別。

    下圖中提前的QRS波前也有逆行P波，但是P'R間期明顯延長大于0.12秒,代償間歇不完全，對于這種情況，考慮起源點為左房下部，向上除極心房后再沿房室交界區(qū)下傳心室。診斷房性早搏更為合適。
 

    這兩次激動前面和后面各有一處頓挫，按照竇性周期測量，應改為竇性P波存在的位置，從時間上看心房和心室沒有下傳關系，考慮起搏點在交界區(qū)，上傳激動心房時遇到竇性P波發(fā)生干擾，向下激動心室，所以QRS波前后都看不到逆行P波。
 

    下圖為間位**界性早搏，圖中竇性周期沒有發(fā)生改變，插入性的QRS波前也沒有相關的P波。QRS波形態(tài)和正常下傳的竇性激動一致。
 

    交界性早搏伴室內差傳與室性早搏的鑒別：

    1.無逆行性P波而有伴有室內差傳的交界性早搏很難與室性早搏鑒別， 如果逆行性P波位于差異傳導的QRS波之后， 則易誤診為伴有逆行性傳導的室性早搏，一般采取RP’間期小于0.16秒和只有畸形的QRS波之前出現(xiàn)逆行性P波， 且PR 間期<0.12秒，才能證實是伴有室內差傳的交界性早搏。對于RP‘間期大于0.16秒以上或無逆行P’波和不能識別逆行p‘波的寬大畸形QRS波可以考慮室性早搏。

    2.交界性早搏伴室內差傳時，因早搏提前的程度不同，差異傳導的程度也不一樣，在心電圖上可以表現(xiàn)為某些QRS波的形態(tài)和時間接近正常，而另一些QRS波則呈明顯畸形， 且畸形的QRS波多呈右束支阻滯圖形，這些有助于交界性早搏伴室內差傳的診斷。

    3.起源于室間膈的室性早搏，其QRS波可呈正常形態(tài)， 與交界性早搏難于鑒別，只有在主導心律伴有束支傳導阻滯時才能推知室間膈早搏的存在，因為起源于束支傳導阻滯下方室間膈早搏的形態(tài)，反較正常竇性心律時出現(xiàn)的室性早搏畸形為輕。

    下圖中的QRS波與正常下傳的QRS形態(tài)略有不同，其后有直立的竇性P波，考慮交界性早搏伴有室內差傳。
 

    3.室性早搏

    室性早搏特點： 1.1.提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波>0.12秒

    1.2.其前無相關P波，其后偶有逆行P波

    1.3.代償間歇完全

    1.4.多數(shù)主波與T波方向相反。

    室早很少能逆?zhèn)餍姆?，提前激動竇房結，故竇房結沖動發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室早在內的兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR間期之和。如果室早剛好插入兩個竇性搏動之間，不產生室早后停頓，稱為間位性室早。在間位性早搏中最常見到干擾性的PR間期延長，主要是因為室性早搏逆?zhèn)餍姆窟^程中在房室交界區(qū)隱匿性的上傳，沒有奪獲心房但是對下一次到來的竇性激動產生不完全性干擾造成的，如果產生完全性干擾，則形成完全代償間歇的室性早搏。

    下圖中間位性室早隱匿性上傳干擾隨后的PR間期明顯延長，導致后面跟隨的RR間期縮短，酷似提前出現(xiàn)，容易誤診為房性早搏
 

    間位性室性早搏和室性反復心搏極易混淆，應該注意觀察室性早搏后的P波方向，室性反復心搏中P波應改為逆行P波，是因為室性早搏逆?zhèn)餍姆克?，而間位性室性早搏的P波應改為竇性P波位置，PR間期多見延長，是因為室性早搏隱匿性室房上傳不完全干擾所致。下圖來自網絡。
 

    室早的類型室早可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個竇性搏動后跟隨一個室早；三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室早；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個室早稱成對室早。連續(xù)三個或以上室早稱室性心動過速。同一導聯(lián)內，室早形態(tài)相同者，為單形性室早；形態(tài)不同者稱多形或多源性室早。

    下圖中寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)，并且均按照一個正常跟著一個異常出現(xiàn)，室性早搏二聯(lián)律
 

    下圖中寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)，并且均按照兩個正常跟著一個異常出現(xiàn)，室性早搏三聯(lián)律
 

    有時候，間歇性預激綜合征的心電圖也容易和舒張晚期的室性早搏混淆，下圖中寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)，并且均按照兩個正常跟著一個異常出現(xiàn)，室性早搏三聯(lián)律，寬大QRS波形態(tài)和正常下傳相似，起始部分寬大，很容易和間歇性預激綜合征混淆，間歇性預激綜合征QRS波群前可見縮短的PR間期，而室性早搏往往見不到竇性P波。
 

    室性并行心律，心室的異位起搏點***地規(guī)律發(fā)放沖動，并能防止竇房結沖動入侵。其心電圖表現(xiàn)為：

    1. 配對間期不恒定，與室早的配對間期恒定不同；

    2. 長的兩個異位搏動之間期，是最短的兩個異位搏動問期的整倍數(shù)；

    3. 當主導心律的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達心室，可產生室性融合波，其形態(tài)介乎以上兩種QRS波群形態(tài)之間。

    下圖方框中是室性早搏，聯(lián)律間期不等，圓圈中存在第三種QRS波形態(tài)，其前有竇性P波，但PR間期較短，考慮室性融合波，符合上述的三個方面的條件，診斷并行心律型室性早搏。
 

    室性早搏與心室奪獲鑒別：在不完全性房室分離的心電圖中，常出現(xiàn)心室奪獲波，由于它具有提前出現(xiàn)的特點，且有時因心室仍處于相對不應期而使QRS波發(fā)生畸形，易誤診室性早搏，心室奪獲時畸形的QRS波之前有竇性P波，QRS波形態(tài)及時間無改變或較輕，而室性早搏時其前無竇性P波，QRS波的形態(tài)及時間有改變，寬大畸形明顯。心室奪獲與竇性激動的聯(lián)律間期不固定，無代償間歇，而室性早搏與竇性激動的聯(lián)律間期多固定，常有代償間歇，且長于基本心動周期。

    根據室早的特點可分為以下種類：特寬型：QRS時限>0.16s.特矮型：QRS振幅≤10mm.特早型：RonT（收縮早期室性期前收縮）。特晚型：RonP（舒張晚期室性期前收縮）。特短型：聯(lián)律間期<0.04s.特平型：QRS波頂峰呈水平或挫折。雙向型；QRS波群正、負向交替出現(xiàn)。梗塞型：V4-6有異常Q.預警型：多形，多源，多類，連發(fā)，短陣室速。一致型：QRS波與ST-T方向一致。這些種類的室性早搏臨床上危險程度較高，應該給予高度重視。

    竇性早搏

    在早搏中，還有一種竇性早搏，雖然起搏點仍然在竇房結，但是由于具備相同的聯(lián)律間期，具備典型的等代償間歇，所以把它歸為早搏。

    竇性早搏特點

    1.1.提早的P波形態(tài)與竇P相同

    1.2.有固定的聯(lián)律間期

    1.3.早搏后代償間歇恰等于一個竇性周期

    1.4.可以偶發(fā)或頻發(fā)，也可形成聯(lián)律

    竇性早搏應注意與房性早搏相鑒別

    竇性早搏時P波只是提前出現(xiàn)，形態(tài)不變；而房性早搏時P波形態(tài)則與竇性P波不同，當起源于竇房結附近的房性早搏與竇性早搏則較難鑒別。

    P波形態(tài)相同，提前出現(xiàn)，可以考慮竇性早搏二聯(lián)律，但很難與竇房阻滯3:2鑒別，下圖來自《臨床心電圖詳解和診斷》91頁
 

    如果竇性早搏形成二聯(lián)律時應注意與3:2竇房阻滯鑒別，竇性早搏之后的代償間歇等于正常的竇性PP間期，文氏型的3:2竇房阻滯時，竇性沖動被阻滯引起的長PP間期短于正常的竇性PP間期的兩倍，而莫氏型的3:2竇房阻滯時，竇性沖動被阻滯引起的長PP間期等于正常的竇性PP間期的兩倍。如果竇性早搏二聯(lián)律持續(xù)出現(xiàn)，則上述鑒別就較困難，應先用興奮交感神經的方法使二聯(lián)律消失，待出現(xiàn)連續(xù)竇性心律之后再進行鑒別。

    也有學者提出竇房交接性早搏，心電圖特征是提早出現(xiàn)的P’波形態(tài)與竇性P波一致或略異，可呈現(xiàn)次等周期、等代償間歇或不完全代償間歇，P‘波下傳的P'R間期正常或干擾性P'R間期延長，伴有或不有室內差傳，聯(lián)律間期多固定。此類早搏歸為房性早搏也未嘗不可。下圖來自《臨床心電圖詳解和診斷》92頁