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《2013 無癥狀成年人心血管病危險(xiǎn)評(píng)估中國(guó)專家共識(shí)》內(nèi)容預(yù)覽

    2013 EHRA指南更新要點(diǎn)解讀

    ——利伐沙班可使房顫患者多方受益

    解讀者：北京阜外醫(yī)院醫(yī)院 朱俊

    NOAC的出現(xiàn)為房顫患者抗凝治療提供了新選擇，直接凝血酶抑制劑及Xa因子抑制劑等NOAC的臨床研究也已經(jīng)陸續(xù)完成并投入臨床使用。歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）近期公布了《EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝藥實(shí)踐指南》（Europace 2013,15:625）（以下簡(jiǎn)稱：EHRA指南）。該指南列舉了多種具體臨床情況，并根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)論從多角度對(duì)NOAC的臨床應(yīng)用進(jìn)行了指導(dǎo)。

    提高患者依從性 EHRA指南指出，傳統(tǒng)抗凝藥VKA在臨床應(yīng)用具有局限性，其具有半衰期長(zhǎng)、蛋白結(jié)合率高等特點(diǎn)，且與多種食物和藥物可發(fā)生相互作用。此外，VKA的治療窗口很窄，須頻繁監(jiān)測(cè)INR,并可能需要反復(fù)調(diào)整劑量，從而降低了患者的依從性。而NOAC從這一角度可較好的改善這一問題。但目前所有NOAC的排泄半衰期都很短，平均在十幾個(gè)小時(shí)，因此如果服藥依從性不好，將使患者比華法林更容易暴露在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)之中。如果能簡(jiǎn)化服藥方法，可以提高患者的依從性，如利伐沙班每日僅需服用一次，固定劑量給藥，且無需進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，這兩項(xiàng)重要特點(diǎn)對(duì)患者保持長(zhǎng)期良好的依從性相當(dāng)重要。

    合并腎功能不全患者推薦使用 慢性腎臟?。–KD）是房顫患者發(fā)生血栓栓塞和出血事件的危險(xiǎn)因素之一。最近的研究顯示，肌酐清除率（CrCl）<60 ml/min可能是房顫患者發(fā)生卒中和全身性栓塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。VKA在降低CKD患者卒中或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，增加了患者發(fā)生出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，EHRA指南強(qiáng)調(diào)，此類患者應(yīng)慎用VKA.

    利伐沙班在體內(nèi)通過肝腎雙通路代謝，EHRA指南在臨床治療建議中指出，減劑量利伐沙班（15 mg,每日一次）用于腎功能損害（CrCl<50 ml/min）患者，同樣可以獲得臨床獲益。

    降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn) 房顫患者通常具有較高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，CAD患者出現(xiàn)房顫的可能性也較大。多項(xiàng)薈萃分析顯示，與華法林相比，利伐沙班可能具有更低的冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，雖然沒有強(qiáng)有力的證據(jù)推薦使用哪一種NOAC,但EHRA指南指出，對(duì)于近期急性冠脈綜合征（<1年）的患者若出現(xiàn)房顫，應(yīng)優(yōu)先考慮Xa抑制劑，如利伐沙班。

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