粘液性水腫昏迷——甲低危象
粘液性水腫昏迷臨床少見，常誤診誤治，本人臨床中偶遇一例，現(xiàn)報告如下：
病例摘要：患者，男，78歲，因“浮腫心累5年，加重半月”入院。既往有30余年2型糖尿病史，20余年原發(fā)性高血壓史，5年前因全身浮腫、心累氣促明確診斷有糖尿病腎病、冠心病，目前予以胰島素降糖及正規(guī)降血壓治療。半月前受涼后全身水腫加重，尿量減少，活動少，多臥床。入院癥見：全身重度浮腫，嗜睡，呼吸緩慢，尿量小于500ml/天。
查體：體溫36.5℃，脈搏46次/分，呼吸16次/分，血壓155/85mmhg，中度貧血貌，全身重度水腫，甲狀腺不大，雙肺呼吸音粗糙，可聞及哮鳴音及濕啰音，心律46次/分，全身多處褥瘡，直徑1—5cm不等。
輔助檢查： 即刻查血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.43*1012/L，血紅蛋白77g/L，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常。腎功能：尿素氮17.69mmol/L，肌酐364.7umol/L，二氧化碳18.0mmol/L。心肌酶譜：肌鈣蛋白0.16ug/L，肌酸激酶同工酶12.86ug/L，肌紅蛋白202ug/L。血清電解質(zhì)無明顯異常。隨機(jī)血糖5mmol/L。心電圖提示：ST段改變，心動過緩，III°房室傳導(dǎo)阻滯。胸片：雙下肺感染。
初步考慮：
一、浮腫原因：1.糖尿病腎病、慢性腎衰竭失代償期；2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、全心衰竭；
二、肺部感染；
三、褥瘡并感染；
四、2型糖尿?。?/strong>
五、原發(fā)性高血壓。
積極予以抗感染、吸氧及對癥支持治療。入院約5小時后患者呼吸減慢至12次/分，心律45次/分，血?dú)鈺簾o明顯異常，遂對癥予以提升心律，興奮呼吸等處理后心律及呼吸均升至正常。其后予以頸靜脈插管行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）消腫。患者次日開始反復(fù)多次出現(xiàn)低血糖，最低2.7mmol/L，遂停用降糖治療，并多次靜脈予以高滲葡萄糖糾正?；颊卟⒍啻纬霈F(xiàn)血壓下降至90/60mmhg以下，多次予以升壓及對癥處理。患者全身水腫減輕，仍然嗜睡，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。
上級醫(yī)生（教授）查房后考慮不能除外粘液性水腫昏迷，遂急查甲狀腺功能，回示：血清促甲狀腺素100uIU/ml（正常值0.350-5.000 uIU/ml），血清游離T30.8pmol/L（正常值2.1-6.3 pmol/L），血清游離T44.5 pmol/L（正常值9.5-24.5 pmol/L）。鑒于此，綜合病情（精神異常如嗜睡、相對低體溫、低血糖、誘因如感染及甲狀腺功能等）考慮粘液性水腫昏迷。遂予以左旋甲狀腺素替代治療。但因?yàn)樵簝?nèi)無靜脈用左旋甲狀腺素，僅予片劑口服25ugqd漸增加至50ugbid，觀察兩日患者好轉(zhuǎn)不明顯，遂轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步處理。一周后隨訪患者在上級醫(yī)院亦診斷為粘液性水腫昏迷，經(jīng)靜滴左旋甲狀腺素及對癥支持處理后病情明顯緩解，意識清楚，呼吸、血壓、心律及血糖正常，一月后隨訪患者已經(jīng)常規(guī)出院。
討論：甲狀腺功能減退危象（又稱粘液性水腫昏迷）是甲狀腺功能低下失代償?shù)囊环N嚴(yán)重的臨床狀態(tài)，病情危篤，常威脅患者生命。本病病史隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易誤診誤治。本病多發(fā)生于老年患者，初始階段往往伴有不同程度的誘發(fā)疾病與誘發(fā)因素，若不能及時診斷與治療，進(jìn)一步可使心血管及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生致命性的功能衰竭而危及患者生命。其病因主要有各種導(dǎo)致甲狀腺功能低下的因素，發(fā)病與機(jī)體耗氧與體熱下降、心血管循環(huán)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟功能、代謝系統(tǒng)及骨髓與血液系統(tǒng)相關(guān)。
臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有：1.精神異常（必備條件之一），如定向力障礙、嗜睡、意識模糊、昏迷，甚至明顯的精神病。2.體溫調(diào)節(jié)障礙（第二個基本特征），可呈絕對低體溫，或相對低體溫（如嚴(yán)重感染時）。3.誘發(fā)疾病與誘發(fā)因素（第三個主要特點(diǎn)），常見有感染、外傷、中風(fēng)及低血糖等。4.其他如甲減面容、水腫等。輔助檢查有甲狀腺激素水平明顯降低，貧血，低血糖，磷酸肌酸激酶升高，心電圖示心動過緩等。治療上，一旦診斷明確即應(yīng)當(dāng)立即救治，如針對感染予抗生素治療、輔助性支持治療及甲狀腺激素替代治療。甲狀腺激素替代治療以逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能低下狀態(tài)，以適應(yīng)其感染或其他原因的應(yīng)激狀況，一般推薦予以左旋甲狀腺素靜注，目標(biāo)是在24—48小時內(nèi)穩(wěn)定病情。
該患具備水腫、嗜睡、低體溫、感染誘因、低血糖等粘液性水腫昏迷表現(xiàn)，但由于臨床低年資醫(yī)師對粘液性水腫昏迷見得太少，患者既往無甲狀腺功能低下病史，現(xiàn)伴發(fā)有心功能衰竭、糖尿病及腎病等，對水腫、低血糖等癥狀的判斷出現(xiàn)了偏差，故延誤了該患粘液性水腫昏迷的診斷，故提供該病例與臨床醫(yī)師共同學(xué)習(xí)。
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