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    近年來，風(fēng)濕病領(lǐng)域的學(xué)者、醫(yī)生在積極探索自身免疫性疾病相關(guān)機(jī)制與針對(duì)性臨床干預(yù)的同時(shí)，為實(shí)現(xiàn)患者長(zhǎng)期生存與生活質(zhì)量獲益的更高目標(biāo)，他們對(duì)尤其所引發(fā)的全身各系統(tǒng)損害認(rèn)知度與防止意識(shí)日益增強(qiáng)。7月18-20日，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組（CSTAR）和國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心舉辦第三次國(guó)家風(fēng)濕病信息論壇。

    國(guó)家風(fēng)濕病診療數(shù)據(jù)中心（CRDC）是CSTAR的延伸，是由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭成立的國(guó)家級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)。現(xiàn)在數(shù)據(jù)庫(kù)已經(jīng)成立4年多，業(yè)務(wù)更加成熟。數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)需要做大量工作，尤其數(shù)據(jù)庫(kù)的挖掘更需要流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的幫助，將來會(huì)從這些數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)更多值得研究的課題。為進(jìn)一步加強(qiáng)疾病分類管理、風(fēng)濕病診療質(zhì)量的評(píng)估工作以及提高我國(guó)風(fēng)濕病診療水平，CRDC在CSTAR數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上擴(kuò)大病種，節(jié)省大量醫(yī)療資源，將現(xiàn)行技術(shù)擴(kuò)展到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎等疾病，有助于人們更全面地了解中國(guó)風(fēng)濕性疾病的現(xiàn)狀，有效彌補(bǔ)中國(guó)風(fēng)濕病流行病學(xué)數(shù)據(jù)短板，構(gòu)建起中國(guó)風(fēng)濕病全局防止網(wǎng)絡(luò)。

    注重防止大血管并發(fā)癥

    1999年1月至2009年10月，北京協(xié)和醫(yī)院的住院患者數(shù)據(jù)分析證實(shí)，以多系統(tǒng)、多器官受累及炎癥表現(xiàn)為主要特征的風(fēng)濕病伴不同程度冠脈病變，包括冠脈狹窄、閉塞、瘤樣擴(kuò)張和急性血栓形成，常見多支病變；臨床好發(fā)心肌梗死。北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科張抒揚(yáng)教授指出，傳統(tǒng)與疾病特異危險(xiǎn)因素相互作用、互為因果，冠脈動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)绨l(fā)、病情重、病死率高為風(fēng)濕病合并冠脈病變的最主要特征。目前認(rèn)為，過度的炎癥反應(yīng)在其發(fā)病、進(jìn)展過程中扮演重要角色，但尚未闡明確切的發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致預(yù)防和治療策略的優(yōu)化仍在探索中。

    談及如何早期診斷與預(yù)防風(fēng)濕病合并冠脈病變，張抒揚(yáng)教授建議從多方面入手：提高內(nèi)科醫(yī)生的認(rèn)知度；充分控制傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素；有效、迅速控制原發(fā)病及相關(guān)并發(fā)癥，如合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等；避免女性患者出現(xiàn)早期卵巢功能衰竭；早期篩查、診斷血管病變；明確心血管病早發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)；積極予已確證防止冠脈病變有效的藥物，如阿司匹林、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑、他汀，切實(shí)受益還有待研究驗(yàn)證。

    疼痛亦為重要治療目標(biāo)

    疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，超過3個(gè)月以上即為慢性疼痛。風(fēng)濕病疼痛分為炎癥性和非炎癥性，其中非炎癥性慢性疼痛常見于骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、下腰背痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松癥。大多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生并未把疼痛作為常規(guī)臨床治療對(duì)象，但治療疼痛確應(yīng)是風(fēng)濕科與疼痛科面臨的共同問題。北京協(xié)和醫(yī)院冷曉梅教授指出，一直以來，疼痛并未得到合理的管理，亟需重視此領(lǐng)域相關(guān)研究。

    Goldenberg等認(rèn)為風(fēng)濕病（如關(guān)節(jié)炎）疼痛主要由于外周組織損傷或炎癥所致，同時(shí)炎癥部位的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)刺激活化第一級(jí)感覺神經(jīng)元，通過一系列神經(jīng)遞質(zhì)的作用，導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)元致敏，使痛覺擴(kuò)大并持久。因此，風(fēng)濕病相關(guān)慢性全身疼痛是外周疼痛與中樞性疼痛的總和。

    治療應(yīng)秉承以下原則：從外周和中樞兩方面入手；應(yīng)注重個(gè)體化，不應(yīng)僅單純依靠藥物干預(yù)風(fēng)濕病疼痛；考慮疲勞、情緒、睡眠和整體生活質(zhì)量；根據(jù)基礎(chǔ)疾病、疼痛特征以及患者的社會(huì)心理因素制定可行的治療方案。

    規(guī)范骨質(zhì)疏松篩查與干預(yù)

    四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科劉毅教授以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）為例提醒臨床醫(yī)生，中國(guó)SLE患者中22%存在骨質(zhì)疏松，除糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)廣為人知外，疾病本身同樣可通過炎癥所致破骨細(xì)胞激活、成骨細(xì)胞抑制、骨血管缺血等機(jī)制導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨質(zhì)流失，使患者高發(fā)骨質(zhì)疏松、骨折（單次甚至多次），腰椎、股骨頭最易受累，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存率。

    相關(guān)研究證實(shí)，SLE早期即可導(dǎo)致骨吸收增加的代謝改變，隨疾病活動(dòng)使患者維生素D水平進(jìn)行性降低，且閉經(jīng)、腎功能損害以及接受糖皮質(zhì)激素、非激素免疫抑制劑治療等患者的骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)明顯升高。因此，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟建議所有SLE患者檢測(cè)骨密度，并評(píng)估鈣和維生素D攝入量。

    劉毅教授將SLE患者的共識(shí)性骨健康管理策略歸納為三點(diǎn)：一是積極治療原發(fā)病與改善生活方式；二是通過飲食、補(bǔ)充劑攝入足量鈣、維生素D;三是合理免疫抑制劑治療降低炎癥反應(yīng)，同時(shí)下調(diào)糖皮質(zhì)激素劑量和療程。

    重視感染性疾病的免疫損傷

    目前認(rèn)為，免疫功能低下易引起感染，機(jī)體抗感染免疫同時(shí)所誘導(dǎo)的免疫損傷有可能促進(jìn)感染進(jìn)展，引起臨床感染過程中易被忽視的免疫現(xiàn)象。感染導(dǎo)致機(jī)體免疫損傷的可能機(jī)制包括細(xì)胞因子介導(dǎo)、抗體依賴性"增強(qiáng)"作用、免疫復(fù)合物所致?lián)p傷、誘發(fā)自身免疫、繼發(fā)機(jī)體免疫抑制狀態(tài)。

    北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所2007年至今關(guān)于遲發(fā)型出血性膀胱炎的研究顯示，巨細(xì)胞病毒感染是骨髓移植后繼發(fā)該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，充分抗病毒治療僅使部分患者緩解，無效者同時(shí)予糖皮質(zhì)激素收效顯著；外周血管CD19+/CD25+細(xì)胞比例或可預(yù)測(cè)骨髓移植后遲發(fā)型出血性膀胱炎患者對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)。該所還曾遇到數(shù)例肺炎抗感染治療無效后經(jīng)皮質(zhì)激素后好轉(zhuǎn)的患者。

    Faezeh等報(bào)道，慢性播散性念珠菌病抗真菌治療無效者加用糖皮質(zhì)激素可改善病情。以上循證與實(shí)踐數(shù)據(jù)使北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究黃曉軍教授肯定，免疫損傷在感染發(fā)生、發(fā)展中十分常見并發(fā)揮重要作用，亟需闡明確切機(jī)制，臨床醫(yī)生必須重視免疫現(xiàn)象，并及時(shí)采取必要措施。

    葡萄膜炎多警示自身免疫疾病

    多種全身性疾病均可呈現(xiàn)眼部癥狀，如高血壓病、糖尿病，自身免疫性疾病亦不例外，但由于繼發(fā)眼部體征缺乏特異性，多被漏診或誤診。北京協(xié)和醫(yī)院眼科張美芬教授指出，眼內(nèi)炎癥常見病因分為感染性、非感染性和偽裝綜合征。自身免疫性疾病為非感染性病因重要組成，以葡萄膜炎最為多見，廣義概念囊括葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體炎癥。

    HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎：可由強(qiáng)直性脊柱炎、Reiter綜合征、炎癥性腸病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎誘發(fā)，患者臨床癥狀、體征較重，易復(fù)發(fā)，治療需兼顧原發(fā)病與局部干預(yù)。

    全葡萄膜炎：國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，白塞氏病眼部受累比例高達(dá)34.8%,白塞氏病相關(guān)性全葡萄膜炎占我國(guó)葡萄膜炎17.9%.患者多為雙眼受累，炎癥反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)并發(fā)癥，女性病情重。眼部特征性表現(xiàn)有非肉芽腫型全葡萄膜炎、點(diǎn)狀角膜炎、環(huán)狀角膜實(shí)質(zhì)渾濁、角膜潰瘍、表層/壞死性鞏膜炎。

    兒童葡萄膜炎：好發(fā)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，尤為女童，發(fā)病隱匿、病程遷延、并發(fā)癥多，積極抗炎為核心治療策略，臨床醫(yī)生須重視圍手術(shù)期抗炎干預(yù)。

    鞏膜炎：多見于復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎、Wegener肉芽腫、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。