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【PPT】上消化道大出血的護理查房PPT課件 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：zhengwenxiang
資源分類：醫(yī)學 - 護理科
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上傳日期：2013-01-21 19:12:58

上消化道大出血的護理查房 內(nèi)科 病例介紹 病史 患者，男，57歲，住院678909，農(nóng)民。于2010年7月23日11時25分因間斷黑便，氣促10余天，嘔血，黑便8小時入院?；颊哂?0余天前發(fā)現(xiàn)間斷黑便伴活動后氣促，在當?shù)卦\所治療（具體用藥不詳）。入院8小時前患者突發(fā)嘔吐咖啡渣樣物及鮮血、血凝塊，量約600毫升，繼而解黑便、鮮血便，量約700毫升，伴胸悶、氣促、頭昏，無咯血，無發(fā)熱、腹痛，在當?shù)匦l(wèi)生院行抑酸、止血治療無好轉(zhuǎn),當日我院120接入我院，門診以上消化道大出血收住我科。患者自發(fā)病以來精神、體力、飲食、睡眠 差，小便量可，體重減輕。既往有高血壓病史、胃病史、血吸蟲病史及治療史。否認乙肝病史、飲酒史及藥物過敏史。 病例介紹 病史 入院后給予抑酸、止血、輸血、糾正貧血、營養(yǎng)支持、吸氧治療，并告知患者暫禁食，絕對臥床休息。入院后兩天間斷解鮮血便四次，共約290毫升；第三天和第五天分別解黑便一次，共約180毫升。入院后一直未嘔血。入院后第五天開始進流食，進食后未訴不適。于7月28日復查大便示隱血反應為陰性。于7月31日復查血常規(guī)示紅細胞3.18T/L、血紅蛋白105g/L。經(jīng)過精心治療和護理，患者精神狀況好轉(zhuǎn)，上消化道出血停止，大便隱血陰性，貧血糾正，于2010年8月3日辦理出院。 病例介紹 體格檢查 T37.5 °C P96次/分 R20次/分 BP130/80mmHg ?；颊呱裰厩宄囟蓉氀?，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清晰，心律齊未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，麥氏點無壓痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。 實驗室及輔助檢查 血常規(guī)：RBC 2.03T/L HGB 55g/L “肝腎電脂”正常范圍 凝血分析正常 大便 隱血反應陽性（+++） 心電圖示：竇性心律、心肌缺血 電子胃鏡鏡檢診斷：十二指腸球部潰瘍 纖維腸鏡未見異常 護理問題 及 護理措施 一、潛在并發(fā)癥:休克 與消化道出血有關(guān) 護理措施 1.立即將患者安置在急救室，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除呼吸道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。 2.給予吸氧4-6升/分，告知患者及家屬吸氧相關(guān)注意事項。 3.立即建立靜脈通道補液，使用靜脈留置針，選擇粗直血管，抽血標本備血、查血常規(guī)、血生化和凝血分析；遵醫(yī)囑另建通道用微量輸液泵輸生長抑素，并觀察治療效果及不良反應。 護理問題及護理措施 一、潛在并發(fā)癥：休克 護理措施 4.嚴密觀察病情變化。 （1)上心電監(jiān)護儀，每30分鐘監(jiān)測生命體征一次。 (2)觀察病人的癥狀和體征，如患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼，提示微循環(huán)灌注不足；如患者皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止、提示血流灌注好轉(zhuǎn)。 (3)觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。 (4)準確記錄出入量 (5)遵醫(yī)囑定時復查血常規(guī)，以了解貧血程度和判斷出血是否停止。 護理問題及護理措施 一、潛在并發(fā)癥:休克 護理措施 5..告知患者暫禁食。如患者少量出血無嘔吐，改進溫涼、清淡流食（米湯、牛奶）。出血停止后改為營養(yǎng)豐富易消化、無刺激性半流食（稀飯、面條、燉雞蛋）、軟食，少量多餐。 6.安慰患者，穩(wěn)定家屬情緒，以減輕或消除患者及家屬的恐懼、焦慮心理。 7.口腔護理，及時為患者清除排泄物。 8.告知患者絕對臥床休息，注意保暖。 護理評價：患者血壓、脈搏在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生血容量不足。 護理問題及護理措施 二、血便 與消化道出血有關(guān) 護理措施 1.告知患者絕對臥床休息，床上大小便，保持情緒穩(wěn)定。 2.嚴密觀察生命體征變化，上監(jiān)護儀，每半小時巡視記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生處理。 3.保持靜脈管道通暢，及時準確補液、輸血及應用藥物。 4.觀察大便的性狀、顏色及量。及時為患者清理大便。 5.告知患者暫禁食。 護理評價：7月28日復查大便隱血反應為 陰性。 護理問題及護理措施 三、恐懼 與出血、病情危重有關(guān) 護理問題 1.熱情接待并安慰患者，將患者安置在急救室，盡量滿足單人間，保持安靜環(huán)境，以利患者休息。 2.為患者講解疾病的病因、癥狀、并發(fā)癥、治療效果及預后。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.及時清理嘔吐物或血便，避免不良刺激。 4.留親屬陪伴，讓患者有安全感。 5.指導患者應用放松技巧，如全身肌肉放松、聽音樂等。 護理評價：患者情緒穩(wěn)定，能配合各種治療和護理。 護理問題和護理措施 四、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與消化吸收障礙、攝入減少、丟失過多有關(guān) 護理措施 1.飲食護理：患者能進食后給予高蛋白、高維生素、易消化食物，從流食到半流食到軟食。目的是加強營養(yǎng)，以改善患者的全身狀況。 2.輸成分血的護理:輸血的目的是為了減輕止血、減輕貧血和緩解機體的缺氧癥狀。輸注前必須做好查對工作，輸注中要加強觀察，注意輸注速度，防止輸血反應的發(fā)生 護理評價：7月31日復查血常規(guī)示貧血糾 正。 護理問題及護理措施 五、活動無奈力 與 出血、頭昏、 氣促有關(guān) 護理措施 1.指導患者在出現(xiàn)嘔血、黑便或在活動后出現(xiàn)心慌、頭昏、氣促時應絕對臥床休息，并及時報告醫(yī)生處理。 2.協(xié)助患者生活護理，口腔護理1~2次/日，如有嘔血及時用清水漱口，如解黑便及時協(xié)助家屬清洗并注意肛周皮膚的保護。 3.將患者所需日常物品置于患者易取放的地方，呼叫器放于手邊。 4.如患者下床活動或如廁有專人陪同。 5.保持地面干燥，移開障礙物使通道暢通。 6.根據(jù)病情為患者制定適宜的活動計劃，逐漸增加活動量（先床上—床旁—病房內(nèi)—病區(qū)走廊）。 護理評價：患者活動后無頭昏、氣促。日常生活 能自理。 護理問題及護理措施 六、有皮膚完整性受損的危險 與黑便、臥床有關(guān) 護理措施 1.患者臥床期間，協(xié)助患者翻身，每2~4小時一次。 2.保持床單位清潔、干燥、平整，如有污染及時更換。 3.協(xié)助家屬及時清理排泄物，清洗時注意肛周皮膚的保護。使用便盆時嚴禁拖拉，以免損傷皮膚。 護理評價：患者皮膚完整性未受損。 護理問題及護理措施 七、知識缺乏 缺乏正確飲食的知識 與缺乏指導有關(guān) 護理措施 1.耐心、詳細地向患者解釋病情，說明飲食對促進潰瘍組織修復和全身狀態(tài)的恢復是很重要的。并向患者發(fā)放健康教育資料。 2.指導病人合理飲食: (1)平時要定時進食，飲食以易消化、富營養(yǎng)、無刺激性食物為宜。 （2）飲食要有規(guī)律，少食多餐，不可暴飲暴食，尤其晚餐不宜過飽。 （3）避免過熱、過冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及濃茶、咖啡等飲料。 （4）戒煙酒。 （5）如出血量少，又無劇烈嘔吐者，可進少量流質(zhì)飲食。如大出血時，應予禁食。 3.指導病人生活、工作要注意勞逸結(jié)合，避免勞累和精神緊張，保持樂觀情緒。 護理評價：患者理解并掌握飲食指導知識。 護理問題及護理措施 八、知識缺乏 缺乏胃鏡檢查相關(guān)知識 與不了解胃鏡知識有關(guān) 護理措施 1.檢查前責任護士向患者仔細講解檢查的目的、方法、如何配合及可能出現(xiàn)的不適，使患者消除緊張情緒，主動配合檢查。 2.告知患者檢查前禁食8小時，禁水4小時. 3.告知患者檢查前后有導診接送，使患者感到溫暖和安全。 4.患者回病房后告知患者不要吞咽唾液，以免嗆咳。如無嗆咳可進食，當天飲食以流食、半流食為宜。 5.檢查后告知患者不要用力咳嗽，以免損傷咽喉部粘膜。檢查后要密切觀察患者有無消化道穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)及時告訴醫(yī)生進行處理。 護理評價：7月30日患者能配合檢查，術(shù)后無并 發(fā)癥發(fā)生。 出院指導 1.指導患者保持樂觀情緒，規(guī)律生活，避免過度緊張與勞累，選擇合適的鍛煉方式，提高機體抵抗力。 2.指導患者建立合理的飲食習慣和結(jié)構(gòu)，戒煙酒，避免攝入刺激性食物。 （1）進餐方式：指導患者有規(guī)律地定時進食，少量多餐為宜，飲食不宜過飽，進餐時注意細嚼慢咽。 （2)食物選擇：選擇營養(yǎng)豐富，易消化的食物。如面食、軟米飯和稀飯、脫脂牛奶等。 避免食用機械性和化學性刺激性強的食物。機械性刺激強的食物指生、冷、硬、粗纖維多的蔬菜及水果，如洋蔥、韭菜、芹菜等?；瘜W性刺激強的食物有濃肉湯、咖啡、濃茶和辣椒、酸醋等調(diào)味品。 3.指導患者按醫(yī)囑服藥，學會觀察藥效及不良反應，不隨便停藥或減量，防止?jié)儚桶l(fā)。指導患者慎用或勿用致潰瘍藥物，如阿司匹林、咖啡因等。 4.定期復查。如上腹痛痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或出現(xiàn)嘔血、黑便時應立即就醫(yī)。

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