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摘要

COVID-19感染腎臟受累是眾所周知的并發(fā)癥，大多數(shù)腎臟受累與缺血性損傷/急性腎小管損傷有關(guān)。然而，也有一些腎小球腎炎的病例，其病因尚不清楚，但免疫過程很可能是觸發(fā)因素。本病例報(bào)告描述了一例因COVID-19感染引發(fā)的寡免疫新月體腎小球腎炎。該患者因面部浮腫及下肢腫脹來我院就診，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估顯示腎功能受損伴蛋白尿和血尿的特征;COVID-19聚合酶鏈反應(yīng)陽性，符合寡免疫新月體局灶節(jié)段性腎小球腎炎。本報(bào)告強(qiáng)調(diào)了認(rèn)識(shí)COVID-19導(dǎo)致的寡免疫新發(fā)腎小球腎炎、腎活檢的不同病理模式以及治療干預(yù)措施和應(yīng)對(duì)措施的重要性。

介紹

2020年，COVID 19大流行已經(jīng)演變并在全球蔓延，影響到數(shù)百萬人，主要累及呼吸系統(tǒng)，也觀察到廣泛的系統(tǒng)性累及腎臟受累是一項(xiàng)與COVID感染相關(guān)的明確發(fā)現(xiàn)。多種機(jī)制導(dǎo)致急性腎損傷，包括感染、免疫介導(dǎo)、血栓形成或毒性機(jī)制。我們?cè)诒疚闹袌?bào)告了1例COVID 19感染患者發(fā)生的新月體腎小球腎炎，該患者對(duì)類固醇和利妥昔單抗有部分應(yīng)答。對(duì)24例COVID-19相關(guān)腎小球腎炎進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。91%(22/24)的患者接受了腎活檢，塌陷型FSGS是最常見的腎小球腎炎類型(62.5%)。大多數(shù)患者接受免疫調(diào)節(jié)劑治療。結(jié)果是可變的，45.8%的患者仍然依賴透析。與COVID 相關(guān)的感染可發(fā)生急性腎損傷，最常見的原因是塌陷性腎小球腎炎。在91%的塌陷性腎小球腎炎(62.5%)病例中，腎活檢是GN最常見的類型，是局灶性節(jié)段性腎小球硬化的一種亞型。568FSGS塌陷在hiv感染患者中更為常見，本例患者腎活檢顯示寡免疫新月型腎小球腎炎，此前報(bào)道為COVID-19感染。其他類型的類似腎小球腎炎的壞死性腎小球腎炎也有報(bào)道。

案例展示

一名27歲男性，既往無病史，因面部浮腫、下肢腫脹5天，逐漸惡化遂來醫(yī)院就診?；颊邿o發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、氣短、咯血等主訴。無尿量減少或尿色改變。否認(rèn)近期有咽炎、皮膚感染史，或服用非甾體類消炎藥。無腎臟或自身免疫性疾病家族史。體格檢查：患者下肢水腫，眼周浮腫。血壓155/89mm Hg，心率75bpm，體溫36.9°，血氧飽和度98%。白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10°/L，血紅蛋白8.1g/dL，紅細(xì)胞壓積25.1%，平均紅細(xì)胞體積90.9飛升，血小板184× 10°/L。血尿素水平升高至109.2mg/dL，血清肌酐6.06 mg/dL。血清電解質(zhì)、鉀和碳酸氫鹽水平為142 mEq/L，升高的血清鉀為6.2mEq/L，碳酸氫鹽為17.7mEq/L。他的C反應(yīng)蛋白為3.3 mg/L，乳酸脫氫酶水平為363U/L?；颊吣虻鞍妆容^高，為665mg/mmol。尿液分析顯示尿蛋白+++，尿血+++。腎臟超聲示回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)髓質(zhì)分化良好，腎周游離液微量。HIV Ag/Ab、HbsAg、HCV Ab、抗核抗體、抗GDM、ANCA試驗(yàn)均為陰性?；颊哐逖a(bǔ)體C4水平正常。血清補(bǔ)體C3水平為0.87(參考范圍為0.90,1.80)。COVID-19 PCR為陽性。患者入院第3天行腎活檢，并發(fā)血腫，保守治療。入院第6天因體液過載及腎臟參數(shù)惡化，緊急行中線血液透析，后根據(jù)需要行血液透析。第8天獲得腎活檢結(jié)果，未提供初步報(bào)告?；顧z顯示皮質(zhì)髓質(zhì)組織伴6d腎小球，其中2處整體硬化，2處節(jié)段性硬化伴系膜基質(zhì)擴(kuò)張，系膜細(xì)胞增生，局灶性纖維樣壞死伴核裂及月牙形成。另外2個(gè)存活的腎小球光鏡下未見明顯異常。輕度局灶性腎小管和間質(zhì)纖維化(約占皮質(zhì)組織的20-25%)。輕度彌漫性間質(zhì)炎性浸潤，主要由淋巴細(xì)胞組成，偶見嗜酸性粒細(xì)胞。一條中等大小的動(dòng)脈增厚，有中度內(nèi)膜下纖維化、內(nèi)側(cè)肥大和局灶性粘液樣改變。小動(dòng)脈在正常范圍?；顧z標(biāo)本的間接免疫熒光顯微鏡檢查顯示輕度細(xì)顆粒系膜沉積，并伴有IgA和IgM(各1+)。IgG、補(bǔ)體成分C3和C1q、纖維蛋白原檢測均為陰性?；顧z報(bào)告診斷為局灶性和節(jié)段性腎小球腎炎伴月牙形。

腎組織活檢圖

討論

與COVID相關(guān)的腎臟受累現(xiàn)在是COVID-19公認(rèn)的表現(xiàn)。多種機(jī)制，包括病毒直接入侵導(dǎo)致的細(xì)胞毒性損傷、急性小管壞死、促凝狀態(tài)誘導(dǎo)的血栓性微血管病，以及細(xì)胞因子風(fēng)暴引發(fā)的免疫介導(dǎo)反應(yīng)?？赡苊庖哌^程可能是腎小球腎炎發(fā)生的主要機(jī)制。

我們與病理學(xué)家討論了結(jié)果，在60%的少免疫病例中發(fā)現(xiàn)IgA和IgM陽性。雖然伴重度炎癥的寡免疫新月體性腎小球腎炎的纖維蛋白原常為陽性，但在本例中，纖維蛋白原為陰性，可能是由于活檢體積小，僅有2個(gè)腎小球出現(xiàn)纖維蛋白樣壞死;重復(fù)免疫熒光顯示了相同的結(jié)果——IgA和IgM弱陽性，纖維蛋白原陰性(圖4)。然而，新月體腎小球腎炎也與COVID-19相關(guān)，就像我們的病例一樣。我們報(bào)道該病例并結(jié)合文獻(xiàn)回顧，以突出與COVID-19相關(guān)的不同類型的腎小球腎炎。對(duì)懷疑腎小球損傷的患者進(jìn)行腎活檢也是合理的。

我們的病人出現(xiàn)了超過一周的液體過載癥狀。雖然他沒有腎臟病史，9個(gè)月前的腎功能檢查結(jié)果也在正常范圍內(nèi)，但我們不能排除他有潛在腎臟疾病的可能性。報(bào)告病例的表現(xiàn)從呼吸道受累到與腎損傷相關(guān)的癥狀不等，有些有非常模糊的全身癥狀。在我們的病例中，患者被發(fā)現(xiàn)有腎病范圍蛋白尿和鏡下血尿，病例的蛋白尿范圍從腎病下范圍到腎病伴變異性血尿，這與不同類型的腎小球腎炎表現(xiàn)有關(guān)。有幾個(gè)病例的免疫檢查呈陽性。然而，在我們的病例中，檢查呈陰性，包括ANCA。根據(jù)這一結(jié)果和腎活檢結(jié)果，他被標(biāo)記為ANCA陰性的寡免疫新月體腎小球腎炎。與所有腎小球腎炎病例相似，我們的幾例免疫檢查呈陽性。與所有腎小球腎炎病例相似，我們的患者靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍治療3天，同時(shí)服用1劑利妥昔單抗。由于容量過載加重，患者需要間歇血液透析治療。

預(yù)后

此類病例的預(yù)后從腎功能部分改善到完全依賴定期透析不等。這可能與急性腎損傷、基礎(chǔ)腎病或其他并發(fā)癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。我們的患者對(duì)治療有部分反應(yīng)，并使用口服潑尼松龍逐步減量方案出院，并計(jì)劃作為門診患者接受第二劑量的利妥昔單抗。然而，他的Cr水平?jīng)]有恢復(fù)到正常范圍，這可以歸因于先前存在的腎臟疾病。另一種可能是患者活檢后出現(xiàn)血腫，需要多次腹部CT對(duì)比掃描來隨訪血腫大小。目前尚不清楚患者是否會(huì)定期接受腎臟替代治療。到目前為止，46%的報(bào)告病例已經(jīng)對(duì)血液透析產(chǎn)生依賴。

結(jié)論

與COVID相關(guān)的感染可發(fā)生急性腎損傷，最常見的原因是腎小球腎炎塌陷。然而，寡免疫新月體腎小球腎炎也與COVID-19有關(guān)，就像我們的病例一樣。我們希望這類數(shù)據(jù)的發(fā)表能讓我們更深入地了解疾病、危險(xiǎn)因素和干預(yù)措施，如藥物治療、早期或延遲腎替代治療、預(yù)后等。