小腦萎縮伴慢性支氣管炎1例
2018-07-06 21:53
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：愛(ài)*
責(zé)任編輯：愛(ài)醫(yī)
[導(dǎo)讀]
【一般資料】
女性，農(nóng)民，漢族，已婚，73歲
【主訴】
走路不穩(wěn)4天入院。
【現(xiàn)病史】
緣于入院前4天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)走路不穩(wěn),不伴有肢體活動(dòng)障礙,無(wú)言語(yǔ)不利,無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)視物模糊,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)耳鳴,無(wú)發(fā)熱、大汗,無(wú)胸悶、胸痛?；颊咴诩椅葱刑厥庵委?為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診,查頭MRI示:兩側(cè)小腦萎縮。心電圖示:竇性心律，心律73次/分。遂以“小腦萎縮”收入我科,患者自發(fā)病來(lái),神志清,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
【既往史】
既往慢性支氣管炎病史40年,間斷口服藥物治療;否認(rèn)高血壓、糖尿病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其他慢性傳染病病史;無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史;無(wú)食物及藥物過(guò)敏史;預(yù)防接種史不詳.
【查體】
女性，農(nóng)民，漢族，已婚，73歲
【主訴】
走路不穩(wěn)4天入院。
【現(xiàn)病史】
緣于入院前4天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)走路不穩(wěn),不伴有肢體活動(dòng)障礙,無(wú)言語(yǔ)不利,無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)視物模糊,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)耳鳴,無(wú)發(fā)熱、大汗,無(wú)胸悶、胸痛?；颊咴诩椅葱刑厥庵委?為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診,查頭MRI示:兩側(cè)小腦萎縮。心電圖示:竇性心律，心律73次/分。遂以“小腦萎縮”收入我科,患者自發(fā)病來(lái),神志清,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
【既往史】
既往慢性支氣管炎病史40年,間斷口服藥物治療;否認(rèn)高血壓、糖尿病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其他慢性傳染病病史;無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史;無(wú)食物及藥物過(guò)敏史;預(yù)防接種史不詳.
【查體】
體溫36.3℃，脈搏73次/分,呼吸18次/分血壓109/75mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清語(yǔ)利,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染皮疹及出血點(diǎn)雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心臟濁音界不大,心律73次/分,律整,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng):神志清楚,言語(yǔ)流利,查體合作。五官端正,雙側(cè)眼裂等大,無(wú)眼球震顫,眼底未查。雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光原射靈敏。下頜不偏,額紋對(duì)稱,鼻唇溝對(duì)稱,口角無(wú)歪斜,無(wú)聲嘶,無(wú)飲水嗆咳,吞咽反射正常存在,懸雍垂居中。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射正常。雙Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。腦膜**征:頸無(wú)抵抗,Kernig征陰性,Brudzinski征陰性。
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