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    心力衰竭（簡稱心衰）是指不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，導(dǎo)致心排血量不能滿足對(duì)全身組織供氧的需要而產(chǎn)生的臨床綜合征。其病因可歸納為：①原發(fā)性心肌損害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病；②壓力負(fù)荷過重如高血壓、 主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄；③容量負(fù)荷過重，包括主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、房間隔缺損、室間隔缺損、貧血性心臟病、甲亢性心臟 病。臨床上按起病的急緩分為急性心衰和慢性心衰，按心衰發(fā)生的部位分為左心衰、右心衰和全心衰。近年來隨著心室舒張功能在心衰中的作用越來越受到重視，還 可將心衰分為收縮性心衰和舒張性心衰。將心臟病患者按心功能狀況給以分級(jí)可大體上反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）提出的分級(jí)方案，根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)。I級(jí)：日?；顒?dòng)無心力衰竭癥狀；Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力），Ⅲ級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀；Ⅳ級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

    1 慢性心力衰竭：

    左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。左心衰竭表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯血、肺部聞及濕性啰音等。右心衰竭表現(xiàn)為腹脹、食欲不振、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大、水腫等。應(yīng)根據(jù)具體病情，實(shí)施個(gè)體化綜合治療方案，包括去除或緩解基本病因，消除誘發(fā)因素。

    【處方1】

    依那普利 2.5mg，每日1次，口服。

    適應(yīng)癥：NYHA心功能I級(jí)慢性心力衰竭患者。

    分析：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如依那普利、卡托普利等，目前已確定是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物。 ACEI用于心力衰竭時(shí)，其主要作用機(jī)制為：①抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），除對(duì)循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更 重要的是對(duì)心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用，②抑制緩激肽的降解，使血中緩激肽含量增加，緩激肽可促進(jìn)具有血管擴(kuò)張作用的 前列腺素生成增多，同時(shí)亦有抗組織增生的作用。總之，通過ACEI除了發(fā)揮擴(kuò)血管作用改善心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代 償性神經(jīng)-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。ACEI可用于治療臨床癥 狀嚴(yán)重程度不同的各類心力衰竭患者，包括無癥狀左室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各種ACEI對(duì)心力衰竭患者的療效相同。應(yīng)用的基本原則是從很小劑量 起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。

    依那普利起始劑量2.5mg，每日1次，目標(biāo)劑量為10mg，每日2次；卡托普利起始劑量6.25mg，每日3次，目 標(biāo)劑量為25～50mg，每日3次。一般每隔3～7日劑量倍增1次。一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，應(yīng)終生使用。ACEI的良好治療反應(yīng)通常要到 1～2個(gè)月或更長時(shí)間才 顯示出來，但即使癥狀改善并不明顯，仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。ACEI的不良反應(yīng)有低血壓、腎功能一過 性惡化、高血鉀及干咳。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。無尿性腎功能衰竭、妊娠期婦女及對(duì)ACEI過敏者禁用本類藥物。雙側(cè)腎動(dòng) 脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（>225umol/L）高血鉀（>5.5mmol/L）及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類藥物。

    長期應(yīng)用依那普利治療NYHA心功能I級(jí)患者，能防止心室重塑，明顯推遲和減少臨床癥狀的出現(xiàn)。

    【處方2】

    氯沙坦 50mg，每日1次，口服。

    適應(yīng)癥：NYHA心功能I級(jí)，不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者。

    分 析：血管緊張素H（Ang H）受體阻滯劑如氯沙坦、纈沙坦等可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的Ang H和AngⅡ受體結(jié)合。Ang H受體阻滯劑治療心力衰竭有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACEI。未應(yīng)用過ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用Ang H受體阻滯劑取代?？捎糜诓荒苣褪蹵CEI不良反應(yīng)（如咳嗽、血管性水腫）的心力衰竭患者。少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力等。妊娠期婦女及雙側(cè)腎 動(dòng)脈狹窄者禁用。。

    長期應(yīng)用氯沙坦治療NYHA心功能I級(jí)患者，能防止心室重塑，明顯推遲和減少臨床癥狀的出現(xiàn)。

    【處方3】

    依那普利 10mg，每日1次，口服；

    氫氯噻嗪 25mg，每日1次，口服；

    美托洛爾 6.25mg，每日2次，口服；

    小檗堿0.4g，每日3次，口服。

    適應(yīng)癥：NYHA心功能Ⅱ級(jí)慢性心力衰竭患者。

    分 析：利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉和氯的重吸收遏制心力衰竭時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善心功能。氫氯噻嗪為中效能利尿劑， 主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端。所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定， 亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACEI和β受 體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者。利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪每日25mg）逐漸加量，氫氯噻嗪每日 100mg已達(dá)最大效應(yīng)。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液 體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反 應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和：增加β受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACEI和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及ACEI和Ang 1I受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注 不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。氫氯噻嗪利尿排鈉的同時(shí)，可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。并用ACEI和保鉀利尿 劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀、鎂的丟失，較補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽更為有效，且易耐受。

    心力衰竭病理過程中，由于高水平兒茶酚胺對(duì)心肌β受體的持續(xù)性影響，導(dǎo)致心肌細(xì)胞β受體數(shù)目減少，此即β受體“下調(diào)”現(xiàn)象。β受體阻斷劑的應(yīng)用，保護(hù)心肌β受體免受兒茶酚胺的持續(xù)性興奮，有利心肌β受體數(shù)目上調(diào)，進(jìn)而恢復(fù)心臟對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的正常反應(yīng)功能。通過阻斷β受體，有利遏制心力衰竭病理過程中高水平兒茶酚胺對(duì)β受體的持續(xù)興奮，進(jìn)而阻抑心肌細(xì)胞凋亡和心肌重構(gòu)的病理過程。選擇性β受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性β兼受體阻滯劑卡維地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA,b功能1、Ⅲ級(jí)患者，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，地高辛亦可應(yīng)用。病情不穩(wěn)定的或NYHA心功能IV級(jí)的心力衰竭患者，一般不用β受體阻滯劑。NYHA心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定（4日內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。β受體阻滯劑不能應(yīng)用于搶救急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。

    禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（心律<60次／分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）。臨床應(yīng)用注意點(diǎn)：①需從極低劑量開始，如美托洛爾7.25mg，每日2次；比索洛爾1.25mg，每日1次；卡維地洛3.125mg，每日2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失；②起始治療前和治療期間患者必須體重恒定，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量，如患者有體液不足，易產(chǎn)生低血壓，如有液體潴留，則有增加心力衰竭惡化的危險(xiǎn)；③達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，應(yīng)避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化；④必須監(jiān)測(cè)以下情況，低血壓：可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與β受體阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用，—般不將利尿劑減量；液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3～5日體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化，應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量；心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯與β受體阻滯劑劑量大小成正比，如心律<55次/分，或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用。

    小檗堿為黃連根莖中所含的一種主要生物堿，屬抗感染植物藥，近年來發(fā)現(xiàn)小檗堿能使左室舒張壓降低，外周阻力下降，心律減慢，心搏量增加，左室功能獲得改善。治療慢性心力衰竭有效率達(dá)70％。

    氫氯噻嗪可有效減輕肺循環(huán)和體循環(huán)淤血體征；依那普利能延緩心室重塑；美托洛爾能改善心臟舒縮功能，小檗堿改善左室功能。以上藥物合用，能消除或緩解慢性心力衰竭的癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改進(jìn)生活質(zhì)量，延緩心室重塑，降低病死率。