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    【處方4】

    依那普利 10mg，每日1次，口服；

    氯沙坦 50mg，每日1次，口服；

    氫氯噻嗪 25mg，每日1次，口服；

    小檗堿 0.4g，每日3次，口服。

    適應癥：NYHA心功能Ⅱ級慢性心力衰竭患者，對β受體阻滯劑有禁忌證時。

    分析：心力衰竭患者對β受體阻滯劑有禁忌證時，可將ACEI和Ang 1受體阻滯劑（如氯沙坦）合用。

    【處方5】

    依那普利 lOmg，每天2次，口服；

    氫氯噻嗪 25mg，每天2次，口服；

    美托洛爾 6.2mg，每天2次，口服；

    芪藶強心膠囊4粒，每天3次，口服；

    適應癥：NYHA心功能Ⅱ級，應用【處方3】治療無效的慢性心力衰竭。

    分析：芪藶強心膠囊主要組成藥物有黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花等。該藥既有強心、利尿、擴血管作用，又能明顯抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，減少心室重構，體現(xiàn)中藥復方多環(huán)節(jié)、多途徑、多方位的治療優(yōu)勢。用于治療各種原因引起的慢性心力衰竭，可顯著緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀；明顯提高心衰患者射血分數(shù)，增強心臟的收縮功能，減輕心衰程度；有效控制心衰進展，提高心衰患者的生活質(zhì)量，改善長期預后；有良好的安全性。

    芪藶強心膠囊與依那普利、氫氯噻嗪、美托洛爾聯(lián)合應用，作用協(xié)同，能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

    【處方6】

    依那普利 10mg，每天2次，口服；

    呋塞米 20mg，每天1次，口服；

    美托洛爾 6.25mg，每天2次，口服；

    地高辛，0.25mg，每天1次，口服。

    適應癥：NYHA心功能Ⅲ級慢性心力衰竭。

    分 析：呋塞米又名速尿，為高效能利尿藥，主要作用于腎臟髓袢升支粗段髓質(zhì)部，利尿作用強大。有明顯液體潴留的心力衰竭患者，特別當伴有腎功能受損時宜選用呋塞米。通常每天20mg開始，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg，呋塞米的劑量與效應呈線性關系，故劑量不受限制。非甾體抗炎藥吲哚美辛能抑制呋塞米的利鈉作用，并促進呋塞米的致氮質(zhì)血癥傾向，應避免使用。呋塞米利尿排鈉的同時，有可能導致血鉀水平降低。應監(jiān)測血鉀，必要時可口服鉀鹽。呋塞米與螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）合用可預防低血鉀癥。強心苷的增強心肌收縮性能的直接作用及調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)功能、減慢心律的間接作用以及降低衰竭心臟氧耗量的綜合效應，構成其治療心力衰竭的藥理學基礎。地高辛目前應用最為廣泛。不主張早期應用地高辛，不推薦應用于NYHA心功能I級患者。應與利尿藥、ACEI、β受 體阻滯藥聯(lián)合應用。不能用于竇房阻滯、二度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者。地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1天1次或隔天1次。強心苷的不良反應包括：①心臟反應：期前收縮、折返性心律失常和傳導阻滯；②胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭痛、頭暈、疲倦、嗜睡、視覺障礙、色覺障礙（黃視或綠視癥）。低血鉀、低血鎂、心肌缺血、腎功能不全、老年人易促發(fā)強心苷毒性反應。維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用時，可使血清地高辛濃度增加，從而增加地高辛中毒的發(fā)生率，此時地高辛宜減量。地高辛安全、耐受性良好，不 良反應主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要。

    地高辛能增強心肌收縮力，與依那普利、呋塞米、美托洛爾聯(lián)合應用，作用協(xié)同，能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

    【處方7】

    依那普利 lOmg，每天2次，口服；

    呋塞米 20mg，每天1次，口服；

    地高辛 0.25mg，每天1次，口服；

    螺內(nèi)酯 20mg，每天1次，口服。

    適應癥：NYHA心功能Ⅳ級慢性心力衰竭。

    分 析：充血性心力衰竭時血中醛固酮的濃度可增高達20倍以上，大量的醛固酮除了保鈉排鉀外，尚有明顯的促生長作用，特別是促進成纖維細胞的增殖，刺激蛋白質(zhì)與膠原蛋白的合成，引起心房、心室、大血管的重構，加速心衰惡化。此外，他還可阻止心肌攝取去甲腎上腺素，使去甲腎上腺素游離濃度增加而誘發(fā)冠狀動脈痙攣和心律失常，增加心衰時室性心律失常和猝死的可能性。螺內(nèi)酯又名安體舒通，是醛固酮的競爭性拮抗藥。臨床研究證明，在常規(guī)治療的基礎上，加用螺內(nèi)酯可明顯 降低充血性心力衰竭患者的病死率，防止左室肥厚時心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動力學和臨床癥狀。與ACEI合用可同時降低Ang 1I及醛固酮水平，既能進一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。

    螺內(nèi)酯能阻斷醛固酮的有害作用，地高辛、依那普利、呋塞米聯(lián)合應用，作用協(xié)同，能有效治療慢性心力衰竭。

    【處方8】

    5％葡萄糖注射液250ml，硝普鈉 50mg，靜脈滴注50～200ug/min。

    適應癥：血壓高或正常的難治性心力衰竭。

    分 析：硝普鈉為一種速效和短時作用的血管擴張藥，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，使心臟前、后負荷均減低。用于心力衰竭，能使衰竭的左心室排血量增加，心力衰竭癥狀得以緩解。最常見不良反應為低血壓，治療中應嚴密監(jiān)測血壓、心律；其他有惡心、嘔吐、頭痛、出汗等。溶液須臨用前配制，并注意避光。開始劑量一般是25ug/min，逐漸增量，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血壓降低幅度（絕對值）以不超過80mmHg 為度。平均滴速50～200ug/min。用藥不宜超過72小時，停藥時應逐漸減量，并加用口服血管擴張藥。孕婦禁用。腎功能不全及甲狀腺功能低下者慎用。

    硝普鈉可使難治性心力衰竭患者心臟功能、臨床癥狀明顯改善。

    【處方9】

    5％葡萄糖注射液250ml，多巴酚丁胺 250mg，靜脈滴注每分鐘2～5ug/kg。

    適應癥：血壓低的難治性心力衰竭。

    分析：多巴酚丁胺為選擇性心臟β受體激動藥，能增加心肌收縮力，增加心排血量，降低外周血管阻力，加快心律作用輕微。其改善左心室功能的作用優(yōu)于多巴胺。對難治性心力衰竭可應用3～5天，不宜長期應用。不良反應有心悸、惡心、頭痛、胸痛。梗阻型肥厚性心肌病患者禁用。用藥期間應嚴密監(jiān)測血壓、心律。

    多巴酚丁胺短期應用有良好的血流動力學效應，治療難治性心力衰竭有較好效果。