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    兩年前，家人因呼吸困難被送至全國(guó)排名前五十的醫(yī)院急診室，發(fā)現(xiàn)有非ST增高的心梗，同時(shí)并發(fā)有肺炎和心衰。當(dāng)時(shí)家人被決定收入呼吸內(nèi)科，然后由心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)會(huì)診，但主要治療重點(diǎn)是肺炎。住院期間，家人的心律曾一度降到三十幾。雖然明白心律過(guò)緩多半是來(lái)自于心臟的原因，但我還是提出能否做進(jìn)一步的鑒別診斷，比如排除內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，查一下甲狀腺功能等等，家人的主治醫(yī)生聽(tīng)到我的建議，先是一愣，后來(lái)說(shuō)他們呼吸科一般不作此類檢查，這應(yīng)是內(nèi)分泌科的事情。另外家人也被發(fā)現(xiàn)有低鈉血征，僅120多，他當(dāng)時(shí)有用利尿劑（可造成藥物性低納），同時(shí)伴有心衰（可造成高容量性低鈉）和肺炎（可造成SIADH引起的低鈉）。但呼吸內(nèi)科未做任何進(jìn)一步的診斷，就給了少量的生理鹽水，在鈉升至126后就未再做任何治療了。最后家人的各方面癥狀在心臟放了支架后逐步得到緩解，但這已是在呼吸內(nèi)科住了一個(gè)月以后的事情了。

    因?yàn)檫@個(gè)住院體驗(yàn)，我就想和國(guó)人介紹一下美國(guó)的醫(yī)院醫(yī)學(xué)科（hospital medicine）和醫(yī)院醫(yī)生（hospitalist），看看美國(guó)醫(yī)院是怎樣治療和管理這樣的病人的。

    醫(yī)院醫(yī)生，顧名思義，就是在醫(yī)院工作的醫(yī)生。他們和其他全科或者?？频尼t(yī)生的最大區(qū)別就是他們不會(huì)有門診的工作，他們只負(fù)責(zé)治療因?yàn)槁约膊〖毙园l(fā)作或不明原因的重癥病情而入院的病人。他們一般七天值班， 七天休息 （7 days on, 7 days off）。 和國(guó)內(nèi)的醫(yī)院大不一樣的是美國(guó)的醫(yī)院和門診通常是分開(kāi)的，雖然門診也可能就開(kāi)在醫(yī)院的步行范圍之內(nèi)。美國(guó)的病人絕大多數(shù)都有自己的家庭醫(yī)生，所以在美國(guó)，大部分的醫(yī)療都是在診所單獨(dú)完成的，和醫(yī)院沒(méi)有什么關(guān)系。換句話說(shuō)，非有急病或者重病，美國(guó)的病人也許一輩子都不用踏入醫(yī)院的門檻。而醫(yī)院主要是用來(lái)收住危重病人的，或者說(shuō)診所的病人如果治不好了，需要作更全面的檢查和治療，他們就必須住到醫(yī)院里來(lái)。當(dāng)然醫(yī)院也承擔(dān)大部分需要外科或婦科手術(shù)的病人的治療。需要手術(shù)的病人一般也有兩種接受手術(shù)的途徑。 一種是在***于醫(yī)院的手術(shù)中心（outpatient surgery center）進(jìn)行的，另一種是在醫(yī)院的手術(shù)室進(jìn)行的。醫(yī)院的病人來(lái)源通常有幾個(gè)途徑，一個(gè)是從醫(yī)院的急診室收的，另一個(gè)是從醫(yī)生的診所（有***的診所和合股的連鎖診所）轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的，再有其它的途徑就是從短，長(zhǎng)程康復(fù)中心（或稱養(yǎng)老院）轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的。醫(yī)院醫(yī)生，基本上負(fù)責(zé)所有專科病人的出入院，所以他們?cè)谀撤N程度上可以說(shuō)是醫(yī)院里的定海神針，對(duì)醫(yī)院的各個(gè)科都有著舉足輕重的作用。

    通常意義上的醫(yī)院醫(yī)生，指的是大內(nèi)科的醫(yī)院醫(yī)生。雖然這個(gè)定義已經(jīng)在最近幾年有了很大程度的擴(kuò)展，比如外科，婦產(chǎn)科，小兒科，神經(jīng)內(nèi)科， 甚至骨科等等都有了它們自己的?？漆t(yī)院醫(yī)生。而大內(nèi)科的醫(yī)院醫(yī)生主要由接受過(guò)內(nèi)科住院醫(yī)生培訓(xùn)的醫(yī)生來(lái)?yè)?dān)任，當(dāng)然少數(shù)的也會(huì)由受過(guò)其它醫(yī)學(xué)訓(xùn)練比如說(shuō)家庭全科， 外科等等的醫(yī)生來(lái)?yè)?dān)任。內(nèi)科住院醫(yī)生的培訓(xùn)歷時(shí)三年。毎年有幾個(gè)月就是在醫(yī)院主治醫(yī)生手下輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)如何做醫(yī)院醫(yī)生。同時(shí)每年也會(huì)有至少一到二個(gè)月在CCU和MICU的訓(xùn)練，三年的嚴(yán)格訓(xùn)練下來(lái)，他們對(duì)處理急性病狀，甚至心肺衰竭等等都能夠做到得心應(yīng)手。另外在那三年的訓(xùn)練中，每年都會(huì)有內(nèi)科各?？频妮嗈D(zhuǎn)，包括心內(nèi)，呼吸科，胃腸道科，腎科，內(nèi)分泌科，腫瘤科，風(fēng)濕科，傳染病等科的輪轉(zhuǎn)，培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)院醫(yī)生對(duì)心梗，心衰，肺炎，肺氣腫，哮喘，胃腸道出血，電解質(zhì)失衡，腎衰，腎炎，腫瘤的診斷，初級(jí)的治療和并發(fā)癥的管理，糖尿病的胴癥酸中毒，高甲狀腺風(fēng)暴，全身各器官的感染等等都能處理到位，這里我只是列舉了眾多疾病的一小部分。有的醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)單位還會(huì)接受器官移植病人的急性疾病的管理。更廣泛的培訓(xùn)還包括皮膚科和神內(nèi)科，養(yǎng)老院的輪轉(zhuǎn)，這樣一來(lái)，醫(yī)院醫(yī)生對(duì)皮疹與內(nèi)臟器官的疾病也有一定的了解。對(duì)神內(nèi)熟悉的眩暈，頭痛和中風(fēng)，醫(yī)院醫(yī)生一般也都能開(kāi)始初步的診治。而養(yǎng)老院的輪轉(zhuǎn)讓醫(yī)院醫(yī)生對(duì)老年病人的用藥和劑量有更多的考量，以保障老年病人用藥的安全。這種訓(xùn)練讓醫(yī)院醫(yī)生通常只有在疑難病癥，或需要專科操作如心血管造影，胃/腸鏡，支氣管鏡時(shí)才需要請(qǐng)?？漆t(yī)生的介入，這樣一方面給專科醫(yī)生節(jié)約時(shí)間，能讓他們更好地鉆研自己的專業(yè)，也幫助病人節(jié)省了時(shí)間與金錢。

    醫(yī)院醫(yī)生和外科也有很好的互動(dòng)。外科病人如被收住入外科，也可以通過(guò)內(nèi)科會(huì)診（Medicine consult）的方式讓醫(yī)院醫(yī)生幫助外科醫(yī)生做病人術(shù)前心，肺，肝功能的評(píng)估，還可以幫助外科醫(yī)生做病人圍手術(shù)期的各種慢性病的管理，從而減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥。甚至在很多情況下，那些有多器官疾病的病人因?yàn)橥饪萍膊《朐簳r(shí)，也會(huì)直接被收到醫(yī)院醫(yī)生手下，而外科醫(yī)生只負(fù)責(zé)手術(shù)以及與手術(shù)相關(guān)的治療。在美國(guó)的很多醫(yī)院，比如腦出血，骨折，甚至外傷的病人來(lái)到急診室被決定收住院后，都是由醫(yī)院醫(yī)生來(lái)做入院的初步治療，然后再請(qǐng)相關(guān)的?？漆t(yī)生來(lái)做專科的治療和處理。

    我永遠(yuǎn)記得一個(gè)病例：一個(gè)四十多歲的乳腺癌病人因車禍造成顱內(nèi)出血收入神外，做了開(kāi)顱手術(shù)，但因病人一直不能完全脫氧，神外請(qǐng)我們（醫(yī)院醫(yī)生）去會(huì)診以查明其原因。當(dāng)時(shí)我首先想到的是病人有可能并發(fā)肺栓塞。因?yàn)椴∪藙倓傋鐾晔中g(shù)，同時(shí)有癌癥病史，但護(hù)士報(bào)告給我們說(shuō)病人最近一兩天的反應(yīng)比以前有所減慢，于是我們決定給病人再做頭顱影像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人腦干處有新的微量出血點(diǎn)。當(dāng)晚，病人重新進(jìn)入手術(shù)室，經(jīng)過(guò)手術(shù)及其后的幾天康復(fù)后，最后健康出院了。我特別為這個(gè)病例自豪是因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)生幫助神外醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了本應(yīng)屬于他們領(lǐng)域的疾病。

    最后再回到我家人的病例： 如果他在美國(guó)，因呼吸困難去到急診室，急診科醫(yī)生會(huì)先請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，然后看病人是否需要即刻送入心導(dǎo)管室做心血管造影。如心內(nèi)科醫(yī)生決定不需或不能即刻做造影，同時(shí)病人也不符合進(jìn)CCU的指征， 那么他就會(huì)被醫(yī)院醫(yī)生收入院。醫(yī)院醫(yī)生會(huì)與心內(nèi)醫(yī)生商量，決定給病人上什么樣的心梗，心衰的藥，同時(shí)還會(huì)用抗生素治療肺炎。當(dāng)病人被發(fā)現(xiàn)有心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，醫(yī)院醫(yī)生會(huì)看病人是否有心緩引起的癥狀，來(lái)決定是否需要用藥或作體外起搏。如需如此治療，則病人會(huì)被立即轉(zhuǎn)送CCU, 如病人無(wú)癥狀，則也可以考慮做更多鑒別診斷的檢查包括甲狀腺功能等等，而不需要請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生來(lái)會(huì)診。而對(duì)低血鈉征，醫(yī)院醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的用藥，體重及血，尿鈉與滲透壓的比例找出血鈉低的原因，而做更科學(xué)的治療，并不需要請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)生來(lái)會(huì)診。美國(guó)醫(yī)院醫(yī)生因?yàn)橛卸嗄甑亩鄬W(xué)科的綜合培訓(xùn)，他們可以***地處理好病人的多器官，多系統(tǒng)的疾病，從而節(jié)省了病人的住院時(shí)間和金錢，也能幫助病人更快地恢復(fù)。

    在美國(guó)，醫(yī)院醫(yī)學(xué)科也是一個(gè)新生事物。起始于九十年代中后期，但因?yàn)檫@樣的一個(gè)新的醫(yī)學(xué)學(xué)科帶給了病人，醫(yī)院極大的便利，近年來(lái)變得越來(lái)越蓬勃。現(xiàn)在在美國(guó)，可以說(shuō)沒(méi)有哪一家醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)院醫(yī)生的存在。雖然也還有很少數(shù)醫(yī)院有醫(yī)院醫(yī)生和傳統(tǒng)家庭醫(yī)生的并存，但大的趨勢(shì)是醫(yī)院醫(yī)生將成為醫(yī)院管理和治療病人的主力軍，因?yàn)榧彝メt(yī)生在時(shí)間和精力上都很難兼顧診所和醫(yī)院，在治療疑難雜癥的經(jīng)驗(yàn)方面也難及醫(yī)院醫(yī)生。

    美國(guó)醫(yī)院醫(yī)生協(xié)會(huì)最新的調(diào)查顯示，醫(yī)院醫(yī)生專業(yè)是美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展最快的一個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)。2015年從業(yè)的醫(yī)生人數(shù)已經(jīng)有44000多，近20年來(lái)的美國(guó)醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)證明，醫(yī)院醫(yī)生對(duì)減少醫(yī)院住院病人的住院天數(shù)，降低醫(yī)院的總體醫(yī)療費(fèi)用，減少病人出院后的再重復(fù)住院率和增加病人的滿意度反面都作出了很大的貢獻(xiàn)。

    希望這篇小文有拋磚引玉的作用，能引起國(guó)內(nèi)醫(yī)療界對(duì)美國(guó)的醫(yī)院醫(yī)生有更多了解的興趣，這樣除了考慮在門診部開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)項(xiàng)目的同時(shí)，也可探索在住院部引進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)，從而讓醫(yī)院醫(yī)生給病人和醫(yī)院都帶來(lái)更多的好處。