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    對(duì)于消化科醫(yī)生而言，難治性胃食管反流病是GERD最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。而難治性GERD很難定義，如果PPI每日兩次，治療4——8周，癥狀仍持續(xù)，患者有典型癥狀（燒心和/或反流）；或者治療12周后出現(xiàn)非典型癥狀或食道外癥狀，考慮這樣的患者存在難治性胃食管反流病。從PracticeUpdate上整理了Philip O.Katz教授關(guān)于PPI治療難治性GERD的觀點(diǎn)，以下是詳情：

    當(dāng)出現(xiàn)難治性GERD,作為消化醫(yī)生需要從以下幾個(gè)問(wèn)題思考：

    ※  患者真的患有胃食管反流?。?br />
    ※  如果是，該患者對(duì)PPIs治療反應(yīng)不佳嗎？

    ※  如果患者沒(méi)有GERD,那他的問(wèn)題是什么？

    ※  如果患者是難治性GERD,治療方案是什么？

    第一步，處理這些患者是優(yōu)化PPI治療，確定患者在每天的第一頓飯（即大多數(shù)情況下為早餐），和晚餐前30分鐘服藥。如果患者是難治性，可以不考慮患者服用PPI的方式。許多患者服用質(zhì)子泵抑制劑是在睡覺(jué)前服用、根據(jù)需要服用或飯前飯后無(wú)規(guī)律服用，他們這樣做會(huì)出現(xiàn)癥狀改善。我們很少放棄PPI治療方案改用其它方案，而是優(yōu)化患者所用治療方案。

    第二步，觀察患者的癥狀表現(xiàn)。如果患者主要存在胃灼熱和/或反流，我們將行上消化道內(nèi)鏡檢查（EGD）尋找可致患者癥狀的糜爛性食管炎或其他粘膜疾?。ɡ缡人嵝允彻苎祝?。如果EGD發(fā)現(xiàn)糜爛或Barrett食管，胃食管反流病的診斷是確定的；如果正常，下一步需研究行反流監(jiān)測(cè)。如果EGD出現(xiàn)其它診斷，我們要恰當(dāng)處理該疾病。如果患者存在非典型癥狀或食管外癥狀，已經(jīng)由耳鼻喉科、呼吸科或其他科室專家診斷，我們直接行反流監(jiān)測(cè)。

    決定行反流監(jiān)測(cè)是基于對(duì)可能存在GERD的預(yù)測(cè)。如果既往史顯示其可能性低，EGD正常，我們將停用PPI 7天，然后行遙測(cè)膠囊內(nèi)鏡檢查（Bravo）。該檢查可在48或96小時(shí)內(nèi)完成。如果完成檢查用了96小時(shí)，在接下來(lái)的第二個(gè)48小時(shí)，我們會(huì)考慮讓病人服用PPI.如果預(yù)測(cè)GERD可能性大，將通過(guò)使用胃食道內(nèi)pH酸度電極行24小時(shí)pH值阻抗研究。這種情況下，我們會(huì)尋找長(zhǎng)期存在的食道酸暴露、正常食管酸暴露而食道過(guò)敏或癥狀陽(yáng)性而未合并反酸。我們可以通過(guò)胃內(nèi)電極定性評(píng)估患者PPI的抑酸程度。對(duì)于胃內(nèi)pH控制差合并持續(xù)酸暴露，我們將改變或增加抗酸治療。如果患者反流監(jiān)測(cè)結(jié)果正常，要繼續(xù)檢查以評(píng)估患者有無(wú)蠕動(dòng)異常、反芻綜合征、吞氣癥、胃輕癱或功能性胃灼熱。

    難治性GERD患者的治療必須因人而異?？煽紤]以下選擇：巴氯芬、食管下括約肌射頻消融（Stretta手術(shù)）、經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)（TIF）、磁括約肌擴(kuò)張（Linx）或Nissen胃底折疊術(shù)。我們使用巴氯芬作為持續(xù)燒心和/或反流的治療。起始劑量5mg,每日三次，如果患者可耐受，逐漸增加到10mg,每日三次。如果在2——4周無(wú)反應(yīng)，就不能繼續(xù)應(yīng)用。藥物副作用限制了其長(zhǎng)期使用，所以對(duì)于存在副作用的患者可考慮行手術(shù)治療。

    我們當(dāng)中一位（POK）有Stretta治療經(jīng)驗(yàn)，他治療了14例患者，并將這些患者與安慰劑組行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。這些患者滿意的回復(fù)較少。在這一點(diǎn)上，不應(yīng)該向患者推薦這種治療。隨著市場(chǎng)上新射頻發(fā)生器的應(yīng)用，開(kāi)始重新考慮將其加入到我們的治療方案中。根據(jù)新的數(shù)據(jù)，考慮應(yīng)用TIF治療難治性反流。

    本中心（FSS's）的初步經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)鼓舞人心；然而，對(duì)于納入確診為反流或非反流患者，或小的裂孔疝患者，還是非常謹(jǐn)慎的。有趣的是，大部分經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)應(yīng)用于POEM術(shù)后反流的患者。

    關(guān)于Linx的初步經(jīng)驗(yàn)是很豐富的，對(duì)于存在輕度的（A級(jí)或B）食管炎、食管裂孔疝<3cm和食管測(cè)壓正常，持續(xù)存在燒心或反流，而PPI治療無(wú)效的患者，早期的經(jīng)驗(yàn)是非常有效的。

    對(duì)于難治性燒心和反流患者，推薦胃底折疊術(shù)。

    對(duì)于有食管外癥狀的患者，提倡高度個(gè)性化治療。

    對(duì)于PPI難治性患者合并耳鼻喉癥狀及咳嗽，甚至pH值監(jiān)測(cè)異常行手術(shù)治療的患者，經(jīng)驗(yàn)是多樣化的。應(yīng)用巴氯芬的經(jīng)驗(yàn)最少，還沒(méi)有對(duì)原發(fā)性食道外癥狀的患者行TIF或Linx.在這一點(diǎn)上，更傾向選用胃底折疊術(shù)，觀察相關(guān)癥狀后，需要其對(duì)PPI治療部分有效。對(duì)患者積極行抑酸治療，希望杜絕一切食管酸暴露，如果可能的話，慎重地告知患者并不能保證手術(shù)有效。