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    頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）的主要目的是預(yù)防卒中。CEA是在20世紀(jì)50年代首次開展，但其療效存在爭議，致使接受程度不一，因而沒有得到穩(wěn)定的應(yīng)用。20世紀(jì)80年代中期達(dá)到了每年10萬例的高峰，之后10年中，由于不良轉(zhuǎn)歸的報(bào)道增加，轉(zhuǎn)診行CEA者減少，手術(shù)數(shù)量顯著下降。20世紀(jì)90年代完成了幾項(xiàng)前瞻性、多中心、多國隨機(jī)臨床試驗(yàn)，包括北美有癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（NASCET）、無癥狀的頸動(dòng)脈粥樣硬化研究（ACAS）和無癥狀的頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)（ACST），對(duì)于有癥狀和無癥狀的頸動(dòng)脈明顯狹窄患者的卒中預(yù)防，在CEA的療效和安全性及其相較于最佳藥物治療的優(yōu)勢方面給出了確定性結(jié)論。

    然而，近年是血管性疾病的血管內(nèi)治療迅速發(fā)展的時(shí)代，隨著CAS的引入和發(fā)展，CEA的數(shù)量已有下降。最近來自（美國）血管外科學(xué)會(huì)血管性疾病注冊的一項(xiàng)報(bào)告顯示，65歲及以上的患者中，在2005-2010年進(jìn)行了4169例（62%）CEA和2536例（38%）CAS手術(shù)。66--70歲、71--75歲、76--80歲和81--85歲的患者中分別有37%、37%、38%和37%進(jìn)行了CAS.

    盡管多年以來有關(guān)CEA的話題充斥著大量的技術(shù)和臨床方面的爭論，如全身麻醉還是頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)分流還是選擇性分流，完備雙功能超聲（completion duplex）和血管造影檢查在排除修補(bǔ)技術(shù)缺陷方面的價(jià)值，最合適的補(bǔ)片材料以及許多其他臨床問題，但這些爭論均沒有該行CAS還是CEA的恰當(dāng)適應(yīng)癥的爭論更積極和熱烈。最初，這一問題很大程度上是血管外科醫(yī)師和非外科的介入科醫(yī)師之間的爭論。CEA是施行最多的血管外科手術(shù)，外科醫(yī)師感到介入心臟病學(xué)醫(yī)師和介入放射科醫(yī)師所進(jìn)行的CAS這一替代治療侵犯了他們的技術(shù)領(lǐng)域，對(duì)他們形成了威脅。然而，當(dāng)血管外科醫(yī)師得到培訓(xùn)并熟練掌握血管內(nèi)操作（包括CAS）后，這方面已不再是問題，問題則為根據(jù)客觀證據(jù)，哪種治療對(duì)患者最好。對(duì)于頸動(dòng)脈疾病患者的卒中預(yù)防，臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)在于針對(duì)個(gè)體患者，如何識(shí)別這兩種治療中哪種對(duì)患者最為合適。

    最初，CAS主要用于以下患者：因存在嚴(yán)重合并癥，行常規(guī)CEA之后圍術(shù)期并發(fā)癥危險(xiǎn)增加的患者。CAS施行早年，大家順理成章地推測，這種被稱之為微創(chuàng)的技術(shù)對(duì)于老年患者來說是最為合適的，這些老年患者被看作是一類高?；颊呷后w（簡單根據(jù)年齡）。然而，大量的早期研究和試驗(yàn)均證實(shí)，高齡實(shí)際上是CAS后圍手術(shù)期卒中的一項(xiàng)特殊危險(xiǎn)因素。另外，來自約翰斯·霍普金斯醫(yī)院及其他醫(yī)院的研究明確證實(shí)，可在老年患者中進(jìn)行CEA,結(jié)果與較年輕的患者相當(dāng)。

    安東尼烏等發(fā)表于2013年12月的《JAMA外科學(xué)》的全面薈萃分析和薈萃回歸分析，確認(rèn)了此前單獨(dú)病例系列研究中所報(bào)告的觀察結(jié)果。

    在一篇對(duì)44篇發(fā)表文獻(xiàn)（包括512685例CEA和75201例CAS手術(shù)）的綜述中，作者發(fā)現(xiàn)在接受CAS而非CEA的老年患者中，高齡（定義年齡>65歲）與卒中危險(xiǎn)（2.4%對(duì)1.7%）增加50%以上相關(guān)。盡管行CEA后老年患者隊(duì)列中的圍手術(shù)期死亡率為0.5%,相比之下，年輕患者為0.4%,但不清楚這種有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異是否具有重要的臨床意義。不出所料的是，高齡與接受CEA或CAS患者中的心梗發(fā)病率增加相關(guān)。

    這項(xiàng)研究明確證實(shí)，CEA對(duì)于有明顯頸動(dòng)脈病變的老年患者人群來說是臨床療效較佳的方案，盡管薈萃分析有一些局限性。任何薈萃分析的價(jià)值都受到所分析的研究質(zhì)量和局限性的限制，這篇薈萃分析也不例外。

    第一，正如作者所言，不同病例系列研究對(duì)老年的定義不同（從80歲以上、75歲以上、70歲以上，或甚至65歲以上均有報(bào)告）。很明顯，文獻(xiàn)中對(duì)于老年的真正定義沒有達(dá)成一致。例如，最近完成的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)比支架置入術(shù)試驗(yàn)（CREST）發(fā)現(xiàn)，對(duì)于69歲以上患者，CEA顯著優(yōu)于CAS.

    第二，由于本研究中納入的大多數(shù)報(bào)告為回顧性研究，這些報(bào)告顯然沒有納入針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測，這可能導(dǎo)致并發(fā)癥的報(bào)告率過低。然而，這種局限性在CAS和CEA研究之間似乎不可能存在顯著差異。

    第三，沒有根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分層，而癥狀對(duì)于轉(zhuǎn)歸有明顯影響。盡管在CREST中，對(duì)于有癥狀的患者和無癥狀的患者，CAS的圍手術(shù)期卒中和死亡率均高于CEA,但這種差異僅對(duì)于有癥狀的患者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    第四，沒有納入已知對(duì)結(jié)果存在影響的因素：術(shù)者及進(jìn)行手術(shù)機(jī)構(gòu)的操作數(shù)量。

    老年人是當(dāng)今美國人口中增長最為迅速的人群。根據(jù)美國人口普查局的數(shù)據(jù)，到2050年65歲以上者數(shù)量將會(huì)翻倍。腦血管疾病的患病率隨年齡增長而增加，因此預(yù)防卒中將成為美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中越來越重要的問題。這項(xiàng)工作最值得注意的發(fā)現(xiàn)，可能是文獻(xiàn)發(fā)表日期對(duì)CAS病例中的卒中發(fā)生率和死亡發(fā)生率均有影響，而對(duì)CEA病例沒有影響。CAS是一項(xiàng)正在發(fā)展的技術(shù)，并且其效果仍會(huì)得到增進(jìn)，文獻(xiàn)發(fā)表日期對(duì)其有影響的發(fā)現(xiàn)可以證明這一點(diǎn)。隨著腦血管保護(hù)方法及支架技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)，以及更好地對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行選擇，我們可以預(yù)期，今后CAS的轉(zhuǎn)歸將進(jìn)一步改善。對(duì)于經(jīng)過選擇的頸動(dòng)脈有明顯病變的患者，CAS是一個(gè)重要手段，并且仍是治療“***庫”中的重要一員。然而，根據(jù)迄今已有的大量證據(jù)（如安東尼烏等的薈萃分析和近期的CREST研究中所示），對(duì)于大多數(shù)頸動(dòng)脈有明顯病變且存在卒中危險(xiǎn)的老年患者來說，CEA似乎是最為合適的操作。