“樹身始于根,人身始于足”。有些患者足部的關(guān)節(jié)扭傷后,也沒有經(jīng)過正骨復(fù)位的治療。后期造成了一些關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)障礙。例如:走路時(shí)間久了,表現(xiàn)出在足部的一些腫脹疼痛(甚至跛行,俗稱瘸腿)等。嚴(yán)重的就會(huì)造成生物垂直力線傳導(dǎo)的失調(diào),力就會(huì)沿患肢踝關(guān)節(jié)向上影響到膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、骶骼關(guān)節(jié)、腰關(guān)節(jié)、甚至到胸椎、頸椎。這也就很好解釋了古代的一種說法,說是“跟腱斷了,頭頸就會(huì)下垂”。再例如:踝關(guān)節(jié)的扭傷在臨床中很多見,大多數(shù)老百姓都以為養(yǎng)養(yǎng)就會(huì)好。或者外用口服一些消炎活血藥物,就不去推拿復(fù)位了,其實(shí)這種做法是錯(cuò)誤的。
一、足部各關(guān)節(jié)的解剖
1、先來談?wù)麄€(gè)足部的骨髂構(gòu)成。小腿上兩塊長(zhǎng)骨分別是內(nèi)側(cè)的脛骨、外側(cè)的是腓骨。再向下是距骨和跟骨,由內(nèi)向外側(cè)是足舟骨,骰骨。再向遠(yuǎn),由內(nèi)側(cè)分別是內(nèi)側(cè)楔骨,中間楔骨,外側(cè)楔骨,再遠(yuǎn)端還是由內(nèi)側(cè)向外側(cè)分別是第一跖骨,第二跖骨,第三跖骨,第四跖骨,第五跖骨。再向遠(yuǎn)端就是趾骨,拇指為2節(jié),其余各趾均為3節(jié)。脛骨最下端叫內(nèi)踝,腓骨最下端叫外踝。內(nèi)外踝的大小因人而異,內(nèi)外踝下方的凹陷也成踝穴,是用摸法檢查的重點(diǎn),大家一定要記住。
2、談一下足部關(guān)節(jié)的軟組織結(jié)構(gòu) 其實(shí)人類在漫長(zhǎng)的進(jìn)化過程中,形成一些對(duì)自己關(guān)節(jié)的保護(hù)功能。仔細(xì)研究你會(huì)發(fā)現(xiàn),在用力比較大的關(guān)節(jié)上多韌帶和肌腱結(jié)構(gòu)。而肌肉相對(duì)較少,這樣的目的是為了有力的緊固我們的重要關(guān)節(jié),對(duì)關(guān)節(jié)形成保護(hù)。例如手上的關(guān)節(jié),足上的關(guān)節(jié)。
足上的韌帶極為豐富并且短小有力。先從踝關(guān)節(jié)說起,踝關(guān)節(jié)又稱距小腿關(guān)節(jié),由脛腓下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊前后松弛,兩側(cè)緊而有力,內(nèi)側(cè)為三角韌帶,分深淺兩層。淺部為跟脛韌帶,止于載距突上部。深層呈三角形,尖朝上,基底朝下,止于距骨頸及體部的全部非關(guān)節(jié)部分。外側(cè)副韌帶,不如三角韌帶堅(jiān)強(qiáng),分為三束,即跟腓韌帶(中束)及距腓前、后韌帶(前束、后束)。踝關(guān)節(jié)周圍有肌腱包圍,但缺乏肌肉和其它組織遮蓋。后面主要為跟腱,前面有脛前肌腱和伸拇,伸趾長(zhǎng)肌腱,及第三腓骨肌腱。外側(cè)有腓骨長(zhǎng)、短肌腱。關(guān)于足部軟組織還有很多,在此就先不做過多解釋。
二、接下來講足部各關(guān)節(jié)的生物運(yùn)動(dòng)力學(xué)。
先給大家講一個(gè)小故事:關(guān)于武術(shù)的起源有一個(gè)版本的傳說是“武術(shù)起源于華佗”五禽戲“即模仿”虎、鹿、熊、猿、鳥“五種動(dòng)物的活動(dòng)動(dòng)作來達(dá)到強(qiáng)身健體之目的。華佗被后人稱為”外科圣手“。關(guān)于華佗的傳說,在此就不多說了,我只想給他加個(gè)稱謂”世界研究人體運(yùn)動(dòng)力學(xué)的第一人“。華佗仔細(xì)研究了人體靜止時(shí)和活動(dòng)時(shí)各種關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律及損傷。第一點(diǎn)”五禽戲“能鍛煉全身各關(guān)節(jié)使包繞關(guān)節(jié)的各種軟組織強(qiáng)有力的緊固各關(guān)節(jié),防止錯(cuò)位、脫位;第二點(diǎn)”五禽戲“精妙之處在于加快關(guān)節(jié)損傷的愈合,類似于現(xiàn)代的康復(fù)醫(yī)學(xué);第三點(diǎn)”五禽戲“展現(xiàn)的是一種力的柔性之美,他能借力發(fā)力。其實(shí),我臨床當(dāng)中的骨折復(fù)位。關(guān)節(jié)脫位、錯(cuò)位的力學(xué)原理就是接力用力,與武術(shù)的”四兩撥千斤“有異曲同工之妙。這也就是古代的正骨高手為什么大多是武林高手的原因。
1、剛才引用了一個(gè)小故事,現(xiàn)在書歸正傳,接著談足部各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)原理。人體每個(gè)關(guān)節(jié)都有不可替代的特殊作用。踝關(guān)節(jié)就是人體負(fù)重最大的一個(gè)關(guān)節(jié)。仔細(xì)觀察,你會(huì)發(fā)現(xiàn)足在走路時(shí)分四部分運(yùn)動(dòng),第一步,先屈髖關(guān)節(jié),再屈膝關(guān)節(jié),腳后跟離開地面。第二步,抬起腳后跟著地的同時(shí),足背呈背屈位。而且人體在行走中,潛意識(shí)中越是走不平整的路面,腳抬起的幅度越高,你們可以想象一下在夜晚走路一點(diǎn)光線沒有的情況下,走路的姿態(tài)。接下來是第三步:髖關(guān)節(jié)伸展,膝關(guān)節(jié)伸開,足部整體下落,腳后跟先著地。第四步是在腳后跟著地的基礎(chǔ)上,腳掌沿著從腳后跟向腳趾的方向,按順序著地。并且,腳趾并攏抓緊,為下一步運(yùn)動(dòng)做準(zhǔn)備,以上的運(yùn)動(dòng)姿態(tài)只是在人體行走時(shí)才有的固定運(yùn)動(dòng)力線。當(dāng)人體起跳、奔跑時(shí)就不是這樣的運(yùn)動(dòng)力線了。
2、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍因人而異,一般向上背屈10°-40°之間,向下跖屈30°-60°之間。背屈也叫背伸,跖屈也叫跖伸,踝關(guān)節(jié)除了這兩種運(yùn)動(dòng)姿態(tài),還有輕微的內(nèi)旋外展活動(dòng)度(以上的數(shù)據(jù)是我的統(tǒng)計(jì),有愿意交流的朋友一會(huì)兒就可以提問)足部還有內(nèi)翻和外翻的動(dòng)作。足內(nèi)翻對(duì)內(nèi)側(cè)緣提起,足底轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。足外翻時(shí),足的外側(cè)緣提起,足底轉(zhuǎn)向外側(cè)。在臨床當(dāng)中足內(nèi)翻扭傷的幾率比較大,因?yàn)榍斑呏v過踝關(guān)節(jié)的外側(cè)的韌帶比內(nèi)側(cè)的韌帶薄弱一些。對(duì)踝關(guān)節(jié)的外部固定較差。了解以上的足部運(yùn)動(dòng)力學(xué),對(duì)我們的臨床診斷治療有很大的意義。有的病人通過他走路的姿態(tài)就可以判斷損傷的部位和治療的效果。例如:患者在行走活動(dòng)時(shí),在我剛才說的足部運(yùn)動(dòng)力學(xué)當(dāng)中的第二步出現(xiàn)問題。也就是腳后跟不敢上抬,足背不敢背屈,那就有可能傷到足背部的一些關(guān)節(jié)或韌帶。如:跟舟韌帶,附跖關(guān)節(jié)等,再用手摸到損傷部位,依據(jù)手法復(fù)位。
三、舉幾個(gè)簡(jiǎn)單的病癥和大家交流一下
1、踝關(guān)節(jié)扭傷 踝關(guān)節(jié)扭傷檢查的重點(diǎn)就在內(nèi)外踝穴,除此之外足部各關(guān)節(jié)間隙都應(yīng)該熟練掌握。大家沒事時(shí)可以多摸自己的足部各關(guān)節(jié),只有正確掌握正常關(guān)節(jié)間隙,才能摸出異常的關(guān)節(jié)間隙。例如:踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷的腳踝,它的受傷機(jī)理是由于足跟和足背的外側(cè)緣著地。這就失去了正常人體生物力線的傳遞,就造成踝關(guān)節(jié)及周圍韌帶的損傷。若是足部的一些關(guān)節(jié)韌帶,肌腱不了這種暴力,就會(huì)利用這些韌帶.肌腱的附著點(diǎn)來牽拉骨髂。這就導(dǎo)致關(guān)節(jié)錯(cuò)位,若是這種暴力很大,達(dá)到一定程度,骨髂也承受不了,那么在韌帶和肌腱的附著點(diǎn)上就會(huì)拉斷骨骼。這就是我們經(jīng)常遇到的骨折,叫撕脫骨折。踝關(guān)節(jié)具體的復(fù)位手法還是需要先做松解手法,一定要沿韌帶方向由近到遠(yuǎn)的松解。然后用手帕或紗布包住腳趾,從小腳趾到大腳趾做牽拉技伸,有時(shí)能聽到腳趾的彈響聲,有時(shí)也沒有任何響聲,不必刻意的要求這種響聲,(這里提到的拉法,是我治療各類關(guān)節(jié)損傷的一個(gè)常用法)然后用右手抓住腳掌前側(cè),左手捏緊兩側(cè)的踝穴。讓助手按住患者患肢的小腿(這樣做的目的是為了固定脛腓骨,達(dá)到你想動(dòng)哪個(gè)關(guān)節(jié)就能動(dòng)哪個(gè)關(guān)節(jié)的目的)然后抓住腳掌的右手做腳的前、左、后、右四個(gè)方向的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。大家一定要記住這個(gè)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作,包括腰椎、頸椎,旋轉(zhuǎn)的目的都是為了讓關(guān)節(jié)張開,為復(fù)位創(chuàng)造成有利條件,左手在旋轉(zhuǎn)的同時(shí),左手拇指推頂錯(cuò)位的關(guān)節(jié)和韌帶。復(fù)位后,醫(yī)者會(huì)有手感。有兩點(diǎn)大家一定要記?。阂皇酋钻P(guān)節(jié)下距骨滑車與脛腓骨下端的結(jié)合,一定要把這個(gè)結(jié)合考慮到是在一個(gè)平面基礎(chǔ)上的立體結(jié)合。也就是踝關(guān)節(jié)扭傷后,距骨有可能在這360°內(nèi)向前、后、左、右不同的方向移位。要記住的第二點(diǎn)是整體觀,就是踝關(guān)節(jié)扭傷有可能傷的不止是踝關(guān)節(jié),有可能傷到跟骰關(guān)節(jié),跗跖關(guān)節(jié)等。所以在給患者復(fù)位后,可以讓患者走走路。通過患者走路的姿態(tài)和痛點(diǎn)來分析。治療后患者病變部位疼痛有時(shí)會(huì)與用手捏的皮肉疼痛相混淆,需要大家來鑒別。
2、趾骨間關(guān)節(jié)的損傷。趾骨間關(guān)節(jié)損傷的最大原因就是患者在活動(dòng)當(dāng)中不小心用腳趾踢到東西或物體直接砸在腳趾上造成的。這種病人有特點(diǎn),走起路來翹著腳尖走路,腳趾不敢屈曲,也要在一個(gè)平面的立體基礎(chǔ)考慮相連的兩節(jié)趾骨的上、下、左、右360°的錯(cuò)位,這樣,我來舉一個(gè)典型的病例大家一起來研究一下。那是前年的夏天門診上來了一位病人,是一位中年男子。這位患者走起路來就很有特點(diǎn),兩只腳的大拇指不敢著地,走起路來翹著腳尖走路,患者自述兩個(gè)腳的大拇腳趾特別疼痛,去了很多家醫(yī)院檢查。風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)都排除了。我是這樣考慮的,病人表現(xiàn)的是雙側(cè)同時(shí)腳的大拇指疼痛,那就是雙腳趾同時(shí)受傷造成的。于是問病人,病人回答沒有受傷。我讓病人到床上躺下,脫掉襪子,用手仔細(xì)的觸摸雙腳的跖指關(guān)節(jié),發(fā)現(xiàn)雙腳的第一趾近節(jié)趾骨的趾骨底都明顯低于與之相連的跖骨頭。這是外力同時(shí)作用雙腳趾骨,使趾骨上抬造成這么嚴(yán)重的癥狀。又問患者從疼痛以后,穿的鞋子與之前有何不同?患者問答:現(xiàn)在穿的鞋子不舒服,前日子下雨這雙鞋讓雨水泡過。這就找到病根了,這就是雙皮鞋經(jīng)過雨水浸泡變硬,鞋尖上翹。久而久之把雙腳拇指上抬,第一趾近節(jié)趾骨底就會(huì)反折向下,所以造成第一趾近節(jié)趾骨底比相連的趾骨頭低一些。出現(xiàn)力的傳導(dǎo)中斷,所以病人不敢用力腳尖著地。這種情況復(fù)位手法的具體運(yùn)用是:醫(yī)者用左手拉住患者的腳趾末節(jié),右手拇指放在第一趾近節(jié)趾骨底的下方,食指放在第一趾骨頭上的上方,在左手拉腳跖末節(jié)的同時(shí),拇指向上用力,食指向下用力,做對(duì)抗用力,會(huì)聽到響聲即復(fù)位成功,這就是正骨手法的端法。我講這個(gè)病例的另一點(diǎn)重要原因是對(duì)大家強(qiáng)調(diào)問診的重要性,大家以后在遇到一些鑒別診斷及注意事項(xiàng)。
四、先說足部一些常見骨折
1、足部的骨折 最易發(fā)生在內(nèi)踝和外踝及第五趾骨基底部,還有跟骨的壓縮性骨折。其次是物體砸傷性的骨折。骨折復(fù)位的手法與關(guān)節(jié)錯(cuò)位后復(fù)位的手法類似,是在關(guān)節(jié)錯(cuò)位復(fù)位手法上更注重、端法、捏法。現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查,在古代是根本不可能做到的,我建議沒有經(jīng)驗(yàn)的大夫還是先拍X光片檢查。再說X光片檢查時(shí)一門常規(guī)的檢查,對(duì)排除骨折有直接意義。若在農(nóng)村或邊緣地區(qū)的朋友,不方便拍X光片,可憑以下幾點(diǎn)來觀察是否骨折。足部外傷后,腫的很明顯,而且腫的很快,特別是砸傷。腫的部位顏色呈青色,那是必須拍X光片的,還有腳后跟疼痛的,也應(yīng)拍一下X光片,排除一下跟骨骨質(zhì)增生。
2、第二點(diǎn)來說足部損傷的一些西醫(yī)診斷名稱。西醫(yī)排除骨折和脫位后,經(jīng)常診斷名稱有關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、韌帶纖維炎等。其實(shí),這樣的患者只要是外傷造成的,你用手仔細(xì)觸摸都能感覺到關(guān)節(jié)和軟組織的一些位置改變,經(jīng)手**骨復(fù)位后,病人都能康復(fù)。
3、說一下急性足部閉合性損傷后,對(duì)腫脹處理的自己一點(diǎn)看法。足部外傷后的腫脹,就是因?yàn)槊?xì)血管破裂后造成的出血。西醫(yī)的方法大多是在復(fù)位后36小時(shí)內(nèi)做冷敷,做冷敷的目的是為了緊急收縮血管,減少毛細(xì)血管的這種出血。我的師父?jìng)魇谖乙粋€(gè)經(jīng)驗(yàn):其實(shí)無論什么關(guān)節(jié)損傷,特別是在剛傷的那幾天。在接觸冷水或冷風(fēng)后,易留下關(guān)節(jié)炎的毛病。這種關(guān)節(jié)性平時(shí)不疼,遇到天氣變化冷風(fēng)吹了或者受潮后就會(huì)在損傷的關(guān)節(jié)處難受,甚至于疼痛。這點(diǎn)你們可以問一下身邊有足部外傷的一些病人。我的具體處理方法(在排除骨折的基礎(chǔ)上):一是在囑咐患者剛受傷的24小時(shí)內(nèi)不要活動(dòng)。二是,患者平躺抬高患肢,若腫脹厲害,24小時(shí)后再手法復(fù)位治療。若腫脹不厲害,可以用手法復(fù)位治療。受傷36小時(shí)后,用熱水泡腳,一次泡半小時(shí),一天泡3至5次。
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