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    阿姆斯特丹——一項(xiàng)納入465例患者的隨機(jī)多中心試驗(yàn)顯示，在急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者中，對(duì)未引起梗死的狹窄冠脈和導(dǎo)致梗死的病變血管均置入支架，結(jié)局明顯優(yōu)于僅對(duì)梗死相關(guān)狹窄實(shí)施支架置入術(shù)。

    這一結(jié)果似乎反駁了各心臟病學(xué)會(huì)的建議——在急性STEMI治療過(guò)程中應(yīng)限制經(jīng)皮冠脈介入（PCI）的使用，僅用于梗死相關(guān)病灶，尤其是在次要病灶并未明確導(dǎo)致持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下。

    英國(guó)倫敦大學(xué)瑪麗皇后學(xué)院Wolfson預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所的David S. Wald博士在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上報(bào)告稱，這一新發(fā)現(xiàn)明確了“對(duì)于頑固性心絞痛或隨后發(fā)生心肌梗死的患者而言，預(yù)防性PCI是比限制進(jìn)一步干預(yù)更好的策略”.該研究同時(shí)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線版上（N. Engl. J. Med. 2013 [doi:10.156/NEJMoa1305520]）。

    現(xiàn)行的STEMI治療指南建議僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI（Eur. Heart J. 2012;33:2569-619;Circulation 2013;127:529-55），主要原因是迄今為止尚無(wú)充分證據(jù)表明其他策略對(duì)患者更有益。“這種不確定性已導(dǎo)致臨床實(shí)踐中的做法不一致，一些心臟科醫(yī)生不依從指南而實(shí)施即刻預(yù)防性PCI,一些醫(yī)生等患者度過(guò)急性期之后再實(shí)施預(yù)防性PCI,其他醫(yī)生則僅對(duì)反復(fù)出現(xiàn)癥狀或有缺血證據(jù)的患者進(jìn)行這一操作。”

    這項(xiàng)名為急性心肌梗死中的預(yù)防性血管成形術(shù)（PRAMI）的臨床試驗(yàn)從5家英國(guó)醫(yī)院連續(xù)招募了2008年4月——2013年1月的所有年齡患者。該研究主要針對(duì)STEMI患者，原因是NSTEMI患者常常并無(wú)明顯可識(shí)別的梗死相關(guān)動(dòng)脈。而且，入組患者還必須滿足以下條件：梗死相關(guān)動(dòng)脈已經(jīng)被PCI成功治療，至少有1條可接受PCI治療、狹窄程度小于50%的其他冠脈。排除冠脈解剖學(xué)更適宜旁路手術(shù)治療的患者。入組患者的平均年齡為62歲，約3/4為男性，約18%合并糖尿病。大約2/3的患者有狹窄程度超過(guò)50%的第二條冠脈，其余患者有兩條冠脈存在明顯病變。

    在成功治療梗死相關(guān)動(dòng)脈之后，有適宜接受PCI治療的其他明顯病灶的患者被隨機(jī)分組，在同一次PCI術(shù)中處理其他的明顯病灶，或者不接受進(jìn)一步干預(yù)。結(jié)果在被隨機(jī)分至積極干預(yù)組的234例患者中，人均有1.36條額外動(dòng)脈接受了PCI治療。

    在PCI術(shù)后，所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療：每日服用阿司匹林和另一種抗血小板藥物——氯吡格雷（波立維）、普拉格雷（Effient）或替卡格雷（Brilinta）。兩組中均有約95%的患者還使用了一種他汀類(lèi)藥物，約90%使用了一種β受體阻斷劑和一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。

    在平均23個(gè)月的隨訪期間，心源性死亡、非致死性心肌梗死或頑固性心絞痛的復(fù)合發(fā)生率——該研究的主要終點(diǎn)——在立即接受非梗死相關(guān)狹窄冠脈PCI的患者中為9%,在對(duì)照組231例患者中為23%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間14%的絕對(duì)差異相當(dāng)于65%的相對(duì)差異。接受額外PCI 的患者在心導(dǎo)管室中發(fā)生心源性死亡或非致死性心肌梗死的比例為5%,僅治療梗死相關(guān)動(dòng)脈的患者為12%,也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    進(jìn)一步分析還顯示，同時(shí)治療多支冠脈的患者發(fā)生非致死性心肌梗死和頑固性心絞痛的比例均明顯更低，而且有心源性死亡更少的強(qiáng)烈趨勢(shì)。

    上述結(jié)果實(shí)質(zhì)上并不受患者年齡、性別、糖尿病狀態(tài)、梗死部位或明顯狹窄冠脈數(shù)量的影響。而且，并發(fā)癥（包括操作相關(guān)卒中、需要輸血或手術(shù)的出血，以及需要透析的造影劑誘導(dǎo)性腎?。┌l(fā)生率在兩組中相似。

    這一結(jié)果與既往兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果一致，后者也評(píng)估了預(yù)防性PCI對(duì)急性STEMI患者的價(jià)值，不過(guò)患者數(shù)較少。其中一項(xiàng)研究共納入了69例患者（Int. J. Cardiovasc. Intervent. 2004;6:128-33），另一項(xiàng)共納入了214例患者（Heart 2010;96:662-7），二者均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)效力，而且均將再次血管重建作為一項(xiàng)終點(diǎn)，Wald博士指出這可能會(huì)引起偏倚。

    不過(guò)Wald博士也承認(rèn)，這項(xiàng)研究并未解決“采用分階段處理方法，對(duì)明顯的非梗死相關(guān)狹窄延遲實(shí)施預(yù)防性PCI治療，是否對(duì)患者更有益？”、“是否應(yīng)當(dāng)將治療范圍擴(kuò)大至閉塞不到50%的非梗死性狹窄冠脈？”以及“相似的治療策略是否對(duì)非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者也有益？”等問(wèn)題。

    Wald博士承認(rèn)自己是Polypill公司的一名主管并且是該公司持股人。

    “對(duì)非梗死病灶實(shí)施PCI不能預(yù)防死亡或心肌梗死”一直是介入心臟病學(xué)的一個(gè)核心觀點(diǎn)。心臟科醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣于只積極治療梗死病灶，而且在患者出現(xiàn)癥狀之前通常不會(huì)給予進(jìn)一步治療。但是與穩(wěn)定型心絞痛患者相比，急性STEMI患者早期出現(xiàn)復(fù)發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。為什么？冠脈疾病往往伴隨著凝血、炎癥和內(nèi)皮功能障礙等全身性異常，有多處炎性病灶。急性冠脈綜合征（ACS）患者在這些方面有顯著的全身性紊亂。PRAMI試驗(yàn)中采用的積極早期治療策略或許可使這些不那么無(wú)辜的病灶趨于穩(wěn)定。

    PRAMI試驗(yàn)的結(jié)果提示，急性STEMI患者體內(nèi)并不存在健康的冠脈。這是否意味著這些患者需要接受更大范圍的血管重建治療呢？來(lái)自非梗死病灶的風(fēng)險(xiǎn)似乎是獨(dú)立于其血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重性的。

    這項(xiàng)研究采用的策略迥異于當(dāng)前臨床實(shí)踐。指南已經(jīng)告誡我們?cè)诩毙許TEMI過(guò)程中不要同時(shí)治療多條血管，尤其是當(dāng)次要部位并未明確導(dǎo)致當(dāng)前的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)。PRAMI結(jié)果提示，對(duì)急性STEMI患者擴(kuò)大介入治療范圍是一條有希望的途徑。