急性肺栓塞診療要點(diǎn)，一文掌握
2022-05-06 02:00
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來源：心在線
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 怎么治？
靜脈血栓栓塞癥（VTE）在臨床上表現(xiàn)為深靜脈血栓（DVT）或肺栓塞，是僅次于急性心肌梗死和卒中的全球第三常見的急性心血管綜合征。肺栓塞的年發(fā)病率為39~115/10萬。研究表明，肺栓塞年發(fā)病率呈上升趨勢。在中國，肺栓塞的30天全因死亡率約在4.9%~6.6%。以下是今年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）最新肺栓塞管理指南的更新要點(diǎn)。
1. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和高危肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及高危肺栓塞的定義，如下圖所示。3. 無血流動(dòng)力學(xué)障礙的肺栓塞診斷指南更新無血流動(dòng)力學(xué)障礙肺栓塞的診斷流程，如下圖所示。4. 修訂的日內(nèi)瓦肺栓塞臨床預(yù)測評(píng)分指南修訂后的肺栓塞臨床預(yù)測評(píng)分，如下圖所示。四. 指南新增危險(xiǎn)評(píng)估推薦指南新增肺栓塞危險(xiǎn)評(píng)估推薦，如下圖所示。2. 肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡化版本sPESI 評(píng)分指南推薦使用PESI 評(píng)分，如下圖所示。3. 基于早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞分層指南新增肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層，如下圖所示。五. 急性肺栓塞經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療策略肺栓塞經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的治療流程圖（3）機(jī)械循環(huán)支持和氧合，心臟驟停的高級(jí)生命支持：ECMO的使用與較高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，即使使用時(shí)間很短。目前，單獨(dú)使用ECMO聯(lián)合抗凝仍存在爭議；如果心臟驟?？赡苡杉毙苑嗡ㄈ穑瑧?yīng)遵循指南進(jìn)行生命支持。在仍有可能獲得良好結(jié)果的情況下，必須盡早治療急性肺栓塞。對(duì)于臨床肺栓塞概率高或中等的患者，應(yīng)在等待診斷試驗(yàn)結(jié)果時(shí)開始抗凝治療，通常是皮下注射經(jīng)體重計(jì)算的的低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉或普通肝素。lll期臨床試驗(yàn)已證明單獨(dú)使用非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（新型口服抗凝藥，NOAC）非劣效（如大劑量阿哌沙班7天或利伐沙班3周）。在肺栓塞治療中，LMWH 和磺達(dá)肝癸鈉是首選的起始抗凝藥物，因?yàn)樗鼈冋T發(fā)大出血和血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)較低。使用LMWH 和磺達(dá)肝癸鈉不需要常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。目前，普通肝素的應(yīng)用主要局限于明顯的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或即將發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，這些患者需要進(jìn)行再灌注治療。普通肝素也被推薦用于嚴(yán)重腎功能損害或嚴(yán)重肥胖的患者。如果肌酐清除率15~30 ml/min的患者使用LMWH，則應(yīng)采用合適的劑量，用藥量根據(jù)特異性凝血酶原（APT）進(jìn)行調(diào)整。NOAC無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測即可按固定劑量給予。與維生素K拮抗劑（VKA）相比，與其他藥物同時(shí)合用時(shí)，相互作用更少。與接受VKA治療的患者相比，接受NOAC治療的患者發(fā)生嚴(yán)重出血的概率較低（RR 0.38，95%CI 0.23~0.62）；與VKA相比，NOAC尤其顯著降低顱內(nèi)出血（RR 0.37，95%CI 0.21~0.68）和致死性出血風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.36，95%Cl 0.15~0.87）。當(dāng)VKA與肝素同時(shí)使用，直到INR連續(xù)2天在2.0~3.0。華法林可在較年輕（如年齡<60歲）或健康患者中以10 mg的劑量使用，在老年患者中以5 mg的劑量使用。每日劑量根據(jù)INR進(jìn)行調(diào)整，目標(biāo)為INR水平2.0~3.0。與單純普通肝素治療相比，溶栓治療可更快地改善肺栓塞患者的肺阻塞、肺泡蛋白沉著癥（PAP）和肺血管阻力（PVR），改善右室擴(kuò)張，最好在48小時(shí)內(nèi)開始治療，但對(duì)于發(fā)病6~14天的患者，溶栓仍然是有用的。大約8%的高危肺栓塞患者溶栓失?。?/span>不限于高危肺栓塞患者（主要定義為心源性休克）的溶栓試驗(yàn)的薈萃分析表明，溶栓治療的死亡率和復(fù)發(fā)性肺栓塞的顯著降低。嚴(yán)重出血率為9.9%，顱內(nèi)出血率為1.7%。（2）經(jīng)皮導(dǎo)管治療、外科手術(shù)取栓經(jīng)皮導(dǎo)管治療的臨床資料較少，適用于溶栓失敗或有溶栓禁忌證者；在高危以及部分中危的肺栓塞患者中，無論是否有心臟驟停，手術(shù)效果良好；對(duì)肺栓塞患者，手術(shù)治療和溶栓一樣安全，且手術(shù)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)低。鼓勵(lì)建立肺栓塞反應(yīng)小組（PERT），PERT匯集來自不同學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)，例如心臟病學(xué)、呼吸病學(xué)、血管病學(xué)、麻醉學(xué)/重癥監(jiān)護(hù)、心胸外科和（介入）放射學(xué)。使用下腔靜脈濾器的目的是阻止靜脈血栓進(jìn)入肺循環(huán)。目前使用的大多數(shù)器材是經(jīng)皮的，可以短期取出或長期放置。適應(yīng)證包括靜脈血栓栓塞和存在抗凝治療的禁忌、盡管有效抗凝治療但肺栓塞仍復(fù)發(fā)，以及靜脈血栓栓塞高?；颊叩某跫?jí)預(yù)防。指南新增有/無腫瘤的肺栓塞患者慢性治療的預(yù)防推薦，如下圖所示。（三）妊娠期間和產(chǎn)后6周內(nèi)疑似肺栓塞診斷妊娠期間和產(chǎn)后6周內(nèi)肺栓塞診斷檢查流程，如下圖所示。指南提出肺栓塞長期后遺癥的隨訪策略和診斷流程，如下圖所示。劉巍. 急性肺栓塞的治療指南. 長城會(huì)2019.版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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