控制性降壓和***中毒（附一例）
為了減少出血，降低輸血量，減少輸血引起的不良反應和感染，并為手術提供清晰的術野，在某些手術的麻醉期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術等方法，人為的將平均動脈血壓(MAP)減低至適當水平，稱為控制性降壓。此技術目的：減少失血，改善術野的環(huán)境，減少輸血，增加手術安全性。臨床麻醉上藥理性技術中血管活性藥物常用硝普鈉，，前列腺素E1，鈣通道阻滯劑(尼卡地平，硝苯吡啶等)，β-受體阻滯劑(艾司洛爾，美托洛爾，拉貝洛爾等)等藥物，還有吸入**及靜脈**等。
病例資料：
患者女，50歲，體重75kg，因"右耳間斷流膿、聽力下降8年"入院，既往有高血壓病史，自服硝苯地平緩釋片降壓，效果一般，有***史，丙肝病史30余年，無心臟病、糖尿病病史，無藥物及食物過敏史。體檢：體溫：36.5℃,脈搏:95次/分,呼吸:20次/分,血壓:158/100mmHg神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大。胸廓無畸形，雙肺清，無啰音；心律95次/分，心律齊，無雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛。脊柱四肢活動正常。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：右外耳道見較多膿性分泌物，右側鼓膜見圓形穿孔，鼓室內不能窺清。輔助檢查：顳骨CT示右側慢性中耳乳突炎。耳內鏡示右側鼓膜緊張部大穿孔。純音聽閾測定示右側神經(jīng)性耳聾。
初步診斷：慢性化膿性中耳炎（右）
患者輔檢完善后，因診斷明確，顯微鏡下中耳手術，有手術指征，請麻醉科會診，并擬在全麻下行控制性降壓技術以減少出血，提供清晰術野。麻醉科訪視患者后分析如下：老年女性，50歲，因“慢性化膿性中耳炎（右）”擬在全麻下行中耳顯微手術，有高血壓丙肝病史，有控制性降壓適應癥，擬實施靜吸復合全麻加氣管插管，橈動脈穿刺置管測直接血壓（IBP），使MAP在60——70mmHg。
全麻成功后，左橈動脈穿刺測壓，硝普鈉50毫克用生理鹽水稀釋至50毫升上泵，注射器遮光，采用避光一次性靜延管泵注，初始速度2ml/h，術中根據(jù)血壓調整速度，不超過20ml/h，使MAP在60——70mmHg。術中心律增快時使用艾司洛爾靜注降心律，每次20毫克，使心律維持在80——100次/分。
1.5小時后，患者出現(xiàn)肌痙攣，低血壓：80/40mmHg（硝普鈉微泵已經(jīng)關閉，血壓仍進行性下降），心律下降52次/分，監(jiān)護儀報警，皮膚粉紅色，口唇櫻桃紅， 口中可聞及苦杏仁味，兩肺聞及大量濕啰音，瞳孔散大D5mm，診斷為***中毒，立即停止手術操作，移除硝普鈉微泵（停藥），使用升壓藥**分次靜注，急查血氣分析：血氣分析PO2 84. 4mmHg ，PCO2 83. 4mmHg PH 7.25 Lac 3.5。
3%***20毫升加入50%葡萄糖30毫升緩慢靜注，隨后25%硫代硫酸鈉30毫升緩慢靜注，直到口唇顏色發(fā)紺為止。
其他治療：地米20毫克，速尿20毫克緩慢靜推，5%碳酸氫鈉125毫升靜滴。大量維生素C靜滴。
30min后患者生命體征穩(wěn)定，手術繼續(xù)，術畢未拔管，送ICU繼續(xù)觀察治療。
中毒原因分析：
患者女，50歲，體重75kg，硝普鈉50毫克，術中泵注09min，速度0.5微克每千克每分鐘到5微克每千克每分鐘，共泵注28毫克，僅為致死劑量的1 /10，未達中毒劑量。中毒原因可能和患者長期丙肝病史肝腎功能不全有關，由于***不能迅速解毒而積聚，出現(xiàn)***中毒。
中毒診斷：
臨床表現(xiàn)：全麻下表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)較困難——出現(xiàn)肌痙攣，靜脈血鮮紅色，皮膚粉紅色，口唇櫻桃紅，口中苦杏仁味，兩肺聞及大量濕啰音，瞳孔散大，血壓心律下降，嚴重者心跳驟停。
急查血氣分析和血***或血硫氰酸鹽，血氣分析顯示PH代酸，LAC高等 SCN超過100ug/ml CN超過3umol/ml可診斷為中毒。
治療見上述方法，一旦發(fā)現(xiàn)***中毒，立即停藥，并給患者維持有效血流動力學穩(wěn)定，應用藥物以迅速恢復細胞色素氧化酶的活性和加速***轉變?yōu)闊o毒或低毒性物質。常用藥物有高鐵血紅蛋白形成劑如***、***異戊酯等，硫代硫酸鈉羥基鈷維生素和氯鈷維生素等，緊急情況下1%亞甲藍10毫升加入25%GS40毫升靜注，每4小時一次，也能起到解毒作用，但是療效較差。
參考文獻
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