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    無骨折脫位型頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation,CSCIWFD）是指X線片上無骨折脫位，而患者卻出現(xiàn)明顯的頸脊髓損傷的癥狀和體征，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的病因、機(jī)制、治療及預(yù)后有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對(duì)無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的臨床診治進(jìn)展做一綜述。

    1.無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的臨床特征

    1.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的病因及損傷機(jī)制

    無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的確切病因仍不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）多見于8歲以下兒童和50歲以上老年人，二者在病因及發(fā)病機(jī)制上有所區(qū)別，兒童脊椎及脊髓的彈性差別以及頸椎的關(guān)節(jié)面發(fā)育不完全、肌肉纖細(xì)、關(guān)節(jié)囊松弛等使頸椎呈不穩(wěn)定狀態(tài)可能是導(dǎo)致兒童無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的機(jī)制。而成年人無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的病理基礎(chǔ)主要是原發(fā)病變的存在，如頸椎間盤退行性改變及頸椎管狹窄是構(gòu)成頸椎失穩(wěn)、脊髓損傷的重要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)，頸椎管狹窄是頸脊髓損傷和受壓的易感因素。一些學(xué)者認(rèn)為頸椎過伸時(shí)頸椎管有效空間縮小使脊髓受到擠壓，因此在頸椎過伸性損傷時(shí)常發(fā)生無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）。戴力楊等認(rèn)為頸后伸時(shí)脊髓至少存在兩種壓迫機(jī)制，其一，頸后伸時(shí)黃韌帶的扣帶機(jī)制，其二，椎板和椎體后緣間的鉗夾機(jī)制，認(rèn)為頸后伸損傷時(shí)上述兩種機(jī)制是造成無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的重要原因。另外，在屈曲性損傷時(shí)椎體向前移位造成脊髓損傷，瞬間肌肉收縮使損傷水平的上頸椎階段向后方跳躍并恢復(fù)原位，故X線可以顯示為正常征象，有學(xué)者將這種機(jī)制稱之為屈曲-反跳“Flexion-Recoil”理論。

    但一些學(xué)者認(rèn)為，脊柱損傷類型與脊髓損傷類型無絕對(duì)相關(guān)性。無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）時(shí)頭頸部受到的外力均較小，且無論外力來自脊髓的任何方向，中央椎管受到的壓應(yīng)力最大，造成的原始和繼發(fā)性損傷最重，王清等研究認(rèn)為無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的發(fā)生機(jī)制與臨床上常見的頸椎骨折脫位沒有不同，不同的是該類患者損傷多發(fā)生于椎間隙層面，這主要是因?yàn)轭i椎間盤的退變老化隨年齡增加而加重，其彈性及穩(wěn)定性差而導(dǎo)致椎間穩(wěn)定性差，而椎體前后緣的骨贅形成、隨年齡而增寬的椎體增加了頸椎體的強(qiáng)度，使頸部受傷時(shí)其應(yīng)力集中于退變、老化和不穩(wěn)定的椎間隙，發(fā)生椎間盤和前后縱韌帶的損傷、斷裂和突出導(dǎo)致頸脊髓損傷。黨耕町等認(rèn)為成年人該型損傷常在頸椎已經(jīng)存在慢性退變的基礎(chǔ)上發(fā)生，外力是造成損傷的直接原因。

    1.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的影像學(xué)表現(xiàn)

    無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）雖然X線檢查無骨折脫位，但對(duì)頸脊髓損傷的患者應(yīng)常規(guī)行頸椎正側(cè)位，必要時(shí)行頸椎過伸過曲位X線片檢查。X線片檢查具有重要意義：（1）X線片檢查無骨折脫位，但有脊髓損傷的表現(xiàn)，可診斷為該病。（2）可發(fā)現(xiàn)頸椎生理曲度改變、椎體邊緣骨贅形成、后縱韌帶鈣化、椎管狹窄、頸椎階段性不穩(wěn)定等，這些發(fā)現(xiàn)有助于診斷。當(dāng)X線側(cè)位片測量連續(xù)3個(gè)階段以上頸椎管中矢徑與椎體中矢徑比值≤0.75診斷為頸椎管狹窄。在頸椎過伸過曲位X線片中，椎間運(yùn)動(dòng)成角≥11°或水平移位之和≥3.5mm時(shí)可以診斷為頸椎階段性不穩(wěn)定。

    CT檢查對(duì)無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）診斷有較大意義，CT可以發(fā)現(xiàn)頸椎管狹窄、頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或骨化等改變。但CT對(duì)骨的分辨率高，對(duì)后縱韌帶骨化的診斷價(jià)值比MRI高。王清等統(tǒng)計(jì)41例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者中發(fā)現(xiàn)有5例頸椎附件線性骨折。

    MRI對(duì)無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）具有診斷價(jià)值，它不僅能顯示椎體周圍結(jié)構(gòu)、椎管狹窄程度、脊髓受壓的形態(tài)學(xué)改變，而且能觀察到脊髓損傷的早期和晚期的病理變化。MRI可以直接觀察到脊髓受壓、椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或骨化、椎前出血、后方韌帶復(fù)合體損傷等，早期可觀察到脊髓腫脹、脊髓內(nèi)水腫、出血或血腫等，晚期可見脊髓內(nèi)囊腫、軟化灶、脊髓萎縮等。MRI不僅可以降低無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的誤診率，而且對(duì)確定其病理基礎(chǔ)起到關(guān)鍵作用，有利于制定治療方案。

    2.無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的治療

    2.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的非手術(shù)治療

    在無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者早期全身治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
    （1）對(duì)于頸脊髓損傷（CSCI）患者，延髓呼吸下行通路被阻斷，導(dǎo)致膈神經(jīng)失活，呼吸受限，因此應(yīng)始終保持呼吸道通暢，保證供氧，對(duì)無自主呼吸的患者應(yīng)行人工通氣。
    （2）維持血液循環(huán)，保證收縮壓在12kPa以上，保證脊髓供血。
    （3）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保證機(jī)體營養(yǎng)需要及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
    （4）CSCI后體溫調(diào)節(jié)中樞傳導(dǎo)通路破壞，患者體溫較高，對(duì)高熱患者及時(shí)采取降溫措施。
    （5）防止呼吸道感染、肺不張、泌尿系感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥。

    對(duì)于無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）傳統(tǒng)的觀點(diǎn)主張以非手術(shù)治療為主，認(rèn)為正確的保守治療能使神經(jīng)功能得到恢復(fù)，而且手術(shù)治療有可能加重原有的CSCI。Gupta等曾采用椎板切除減壓及軟脊膜切開等效果均不理想，認(rèn)為如診斷明確為無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）應(yīng)視為手術(shù)禁忌，理由是：
    （1）在正確的保守治療下神經(jīng)功能多可恢復(fù)。
    （2）無骨折脫位椎管無梗阻故不需要手術(shù)減壓。
    （3）手術(shù)有可能加重脊髓損傷。

    國內(nèi)趙敦炎等[報(bào)告了27例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者，11例有脊髓壓迫者行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，16例行牽引、脫水、激素等保守治療，兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)并無明顯差異，并且手術(shù)組存在手術(shù)并發(fā)癥，因此主張非手術(shù)治療。無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）非手術(shù)治療主要是早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在于延緩和阻斷脊髓繼發(fā)性損傷的發(fā)生。對(duì)急性CSCI早期應(yīng)用“甲基強(qiáng)的松龍（MP）”沖擊治療效果明顯，但要求傷后8小時(shí)內(nèi)開始使用，其對(duì)CSCI的保護(hù)作用在于抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生、改善損傷后的脊髓血供、防止脊髓細(xì)胞凋亡等機(jī)制有關(guān)，具有一定療效。有學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究表明傷后8小時(shí)以后應(yīng)用MP也有一定療效。周家強(qiáng)等報(bào)道應(yīng)用MP有增加脊髓中央壞死范圍而使得損傷平面上升的風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)用高滲性脫水、利尿、神經(jīng)營養(yǎng)藥、高壓氧治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）也可以阻止脊髓的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)元及神經(jīng)纖維的修復(fù)。

    2.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的手術(shù)治療

    一些學(xué)者認(rèn)為無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的發(fā)生主要是由于頸椎管儲(chǔ)備間隙減少、頸椎間盤突出、頸椎失穩(wěn)定、頸椎管發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄等致使頭頸部遭受輕度外傷后引起頸脊髓損傷。近年來手術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）得到人們的廣泛關(guān)注。孫宇等研究表明無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）保守治療后脊髓功能恢復(fù)停滯在一個(gè)較低狀態(tài)，即達(dá)到平臺(tái)期，有些還出現(xiàn)脊髓功能障礙再次加重的現(xiàn)象，手術(shù)治療對(duì)遠(yuǎn)期脊髓功能恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。Chen等對(duì)22例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療組60%以上的患者肌力也可由1-2級(jí)恢復(fù)到3級(jí)以上，但手術(shù)組神經(jīng)功能恢復(fù)的更快，可早期活動(dòng)，并發(fā)癥更少，遠(yuǎn)期療效更好。采用手術(shù)治療可以去除引起脊髓損傷的機(jī)械性因素，使脊髓得到充分減壓，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定使頸椎得到即刻堅(jiān)固的穩(wěn)定性，大大減少了護(hù)理依賴；加上植骨融合使得椎體間的關(guān)系得到穩(wěn)定，這樣就減少或基本消除了導(dǎo)致脊髓繼發(fā)性損害的致病因素，從而減輕或消除患者癥狀，對(duì)于無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者多采用手術(shù)治療。

    2.2.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的手術(shù)時(shí)機(jī)

    近年來隨著對(duì)無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）受傷機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)等研究的不斷深入，支持手術(shù)治療的報(bào)道逐漸增多，但對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)還存在爭議。目前手術(shù)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Bisson E等研究認(rèn)為脊髓水腫的出現(xiàn)常在損傷數(shù)天后明顯，為了確定手術(shù)的階段和范圍，傷后兩周之內(nèi)是最好的手術(shù)時(shí)機(jī)。特別對(duì)于高位CSCI可防止早期減壓后脊髓水腫加劇、形成缺血再灌注損傷，影響呼吸中樞造成嚴(yán)重后果。但一些學(xué)者支持早期（傷后3~7天內(nèi)）手術(shù)治療。

    此外，還應(yīng)結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)考慮手術(shù)時(shí)機(jī)：若脊髓MRI信號(hào)T1加權(quán)像呈稍低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，表明脊髓水腫，應(yīng)及時(shí)減壓，此類手術(shù)預(yù)后較好；若T1、T2加權(quán)像均呈灶性低信號(hào)，表明脊髓內(nèi)出血，應(yīng)行緊急減壓手術(shù)，必要時(shí)可行脊髓切開減壓，此型預(yù)后較差；若T1加權(quán)像呈稍低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，且成灶性異常信號(hào)改變，表明脊髓損傷區(qū)已軟化、壞死或囊性變，提示永久性損害，手術(shù)減壓可保護(hù)殘存的正常脊髓組織；若脊髓變細(xì)且T1、T2加權(quán)像無異常信號(hào)改變，提示脊髓萎縮，預(yù)后不佳；若MRI顯示有脊髓壓迫，應(yīng)行減壓手術(shù)，以改善脊髓的血液循環(huán)，避免脊髓萎縮加重。

    2.2.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的術(shù)式選擇

    無論采用頸椎前路還是后路手術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD），手術(shù)的目的在于防止或減少頸脊髓繼發(fā)性損害，通過對(duì)神經(jīng)組織的減壓和脊柱穩(wěn)定性的重建，減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)部壓力，從而改善脊髓的血供，避免或減少脊髓的繼發(fā)性損傷，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。可依據(jù)手術(shù)前MRI結(jié)合CT、X線片確定頸脊髓受壓部位、范圍以及頸椎傷前原有的病變。

    藏磊等將無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）分為三種類型選擇術(shù)式：Ⅰ型，以頸椎間盤突出或脫出為主要表現(xiàn)，如為單階段病變者，行頸椎前路單階段椎間盤切除+椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)；如為兩個(gè)階段病變者，行頸前路2個(gè)病變椎間盤之間的椎體次全切除+病變椎間盤切除+椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。Ⅱ型，存在各種原因所致椎管儲(chǔ)備間隙消失或明顯減少為病理特點(diǎn)，手術(shù)采用單純頸后路C3~C7單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。Ⅲ型，在椎管儲(chǔ)備間隙消失或明顯減少的基礎(chǔ)上伴有階段性頸椎椎間不穩(wěn)定，手術(shù)采用頸后路C3~C7單開門椎管擴(kuò)大成形+不穩(wěn)定階段側(cè)快內(nèi)固定+小關(guān)節(jié)、椎板植骨融合術(shù)。如伴有頸椎間盤脫出，則行頸后路C3~C7單開門椎管擴(kuò)大成形+頸前路脫出椎間盤切除+椎間植骨融合內(nèi)固定的聯(lián)合手術(shù)。

    2.2.2.1 經(jīng)頸椎前路治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）。

    對(duì)于局限性頸脊髓前方的壓迫，如單階段或雙階段頸椎間盤突出、退變性頸椎管狹窄、孤立性后縱韌帶骨化等可考慮行前路減壓內(nèi)固定手術(shù)。前路減壓為直接減壓，應(yīng)當(dāng)清除所有致壓物（包括損傷或退變突出的椎間盤、肥厚或鈣化的孤立性后縱韌帶骨化、椎體后緣的骨贅等）才能達(dá)到真正徹底的減壓，并盡量行短階段固定，椎體間承重軸的融合在重建病變穩(wěn)定性的前提下，較少影響頸椎其它階段的運(yùn)動(dòng)功能，有利患者早期進(jìn)行頸部功能鍛煉。藏磊等對(duì)7例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者行頸前路椎體次全切除減壓+椎間植骨融合+鋼板內(nèi)固定治療，隨訪5~11個(gè)月，神經(jīng)功能得到明顯改善，JOA評(píng)分平均改善率為49%。Okada等研究發(fā)現(xiàn)融合階段增多，骨不連和臨近階段的退變率增加。

    2.2.2.2 頸后路手術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）。

    對(duì)于多階段脊髓腹背側(cè)均有壓迫，如發(fā)育性頸椎管狹窄，多階段退變性頸椎管狹窄連續(xù)性O(shè)PLL、多階段椎間盤突出等病例，應(yīng)選擇后路手術(shù)為宜。臨床上常采用單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療。丁惠強(qiáng)等對(duì)30例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者采用頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，按Frankle分級(jí)，術(shù)后三周內(nèi)平均提高2個(gè)等級(jí)；其中19例術(shù)后隨訪平均隨訪8個(gè)月時(shí)又恢復(fù)一個(gè)等級(jí)。頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形對(duì)椎管容積擴(kuò)大滿意，脊髓減壓徹底，可解除脊髓背側(cè)雙側(cè)的直接壓迫，通過脊髓向后方漂浮移行可解除脊髓前方的壓迫，但此術(shù)式術(shù)后可發(fā)生再關(guān)門、門軸斷裂、醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定或加重原有的頸椎潛在不穩(wěn)定、植骨不融合的潛在危險(xiǎn)存在。故出現(xiàn)了許多改良術(shù)式，如錨定法改良單開門頸椎管成形術(shù)、單開門棘突重建頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)及擴(kuò)大半椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)等。童杰等應(yīng)用擴(kuò)大半椎板切除減壓椎弓根螺釘和側(cè)快螺釘內(nèi)固定治療47例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者，術(shù)后平均24個(gè)月的隨訪，JOA脊髓功能評(píng)分改善率為60.2%，無內(nèi)固定松動(dòng)、脫落、斷裂。

    2.2.2.3 經(jīng)后前路聯(lián)合手術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）。

    一般認(rèn)為無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的產(chǎn)生與頸椎退變及頸椎管狹窄等病理基礎(chǔ)有關(guān)，在遭受外力時(shí)也可導(dǎo)致外傷性椎間盤突出導(dǎo)致頸脊髓腹側(cè)受壓，對(duì)于頸椎管儲(chǔ)備間隙明顯減少或消失的基礎(chǔ)上伴有頸脊髓前方局限性受壓者單純后路減壓固定不能解決前面椎間盤突出或骨贅對(duì)頸脊髓腹側(cè)的壓迫，單純前路減壓融合不能解決后面結(jié)構(gòu)對(duì)脊髓的壓迫。因此，為了改善患者的頸椎管形態(tài)和容積，保障脊髓功能恢復(fù)所需的穩(wěn)定環(huán)境，有學(xué)者主張一期后前路聯(lián)合手術(shù)治療。

    王清等對(duì)41例頸椎管狹窄伴無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者采用頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定得到了快速、穩(wěn)定較高質(zhì)量的脊髓功能恢復(fù)。但此手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長，需患者有較好的手術(shù)耐受能力。還有學(xué)者對(duì)同時(shí)行后前路減壓固定的頸椎進(jìn)行生物力學(xué)測定發(fā)現(xiàn)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后伸不穩(wěn)定。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握此種術(shù)式的適應(yīng)癥，做好圍手術(shù)期的處理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

    無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）為CSCI的特殊類型，成年患者手術(shù)治療已逐漸被脊柱外科醫(yī)師認(rèn)同，但應(yīng)根據(jù)發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)尤其是MRI表現(xiàn)、患者手術(shù)的耐受能力等選擇合適的手術(shù)方式，通過圍手術(shù)期處理及手術(shù)治療可取得較滿意的脊髓功能恢復(fù)。