原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑（2011年版）
一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10：C22.0）
行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3：50.22/50.3）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。
1.主要癥狀：上腹或肝區(qū)疼痛不適，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀，消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。
2.體征：肝臟腫大以及肝硬化的體征。
3.影像學(xué)檢查：B超、動態(tài)螺旋CT、MRI。
4.實驗室檢查：血清AFP對于原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有較高的特異性。AFP>400ug/L并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細(xì)胞癌的診斷。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。
1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，多學(xué)科評估結(jié)果。
2.根據(jù)腫瘤分期選擇治療方法。
3.患者滿足肝切除術(shù)的條件：
（1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常或僅有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能（如ICGR 15）基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。
（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：單發(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；若受腫瘤破壞的肝組織大于30%，則需殘肝組織不能低于全肝組織的50%；對多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)應(yīng)少于3 個，且最大結(jié)節(jié)＜5厘米，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-18天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C22.0原發(fā)性肝細(xì)胞癌疾病編碼。
2.患者本人有手術(shù)治療意愿。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-5天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含AFP）、感染性疾病篩查；
（3）胸片（正側(cè)位）、心電圖；
（4）肝臟CT平掃+增強或肝臟MRI/MRA，和/或肝膽胰腺B超。
2.根據(jù)病情，可考慮進(jìn)一步檢查：
（1）胃鏡、胃腸鋇劑造影：對合并門靜脈高壓癥的患者；
（2）靛氰綠清除率（ICGR）；
（3）超聲心動圖、肺功能檢測和/或血氣分析；
（4）必要時行選擇性動脈造影：進(jìn)一步了解腫瘤侵犯情況及提供轉(zhuǎn)移證據(jù)。
（七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。
3.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）手術(shù)日為入院后第4-7天。
1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。
2.手術(shù)方式：
（1）規(guī)則性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右后葉肝切除、尾葉肝切除）；
（2）非規(guī)則性肝切除術(shù)。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）。
4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-11天。
1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物。
2.根據(jù)情況，選擇檢查項目：腹部B超、CT檢查、胸片等。
3.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；
（2）根據(jù)病情，按照《國家基本藥物》目錄要求選擇：制酸劑、營養(yǎng)治療、護肝類藥物。
4.各種管道處理：根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
5.康復(fù)情況監(jiān)測：監(jiān)測生命體征、有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
6.傷口護理。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.傷口愈合好，無感染征象。
2.腸道功能基本恢復(fù)。
3.常規(guī)化驗指標(biāo)復(fù)查無明顯異常，影像學(xué)復(fù)查（根據(jù)患者病情進(jìn)行）無明顯異常。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥等。
（十一）變異及原因分析。
1.合并癥及并發(fā)癥如全身重要器官功能不全，影響手術(shù)安全性者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.肝癌術(shù)前存在嚴(yán)重合并癥，手術(shù)風(fēng)險高，住院時間延長，費用增加：
（1）合并門靜脈主干癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、膽管癌栓；
（2）合并門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥：如消化道大出血；
（3）肝臟功能中重度損害：如肝性腦病、肝腎綜合癥、黃疸、凝血功能紊亂及難以控制腹水等；
（4）活動性肝炎。
3.術(shù)前明確符合二期切除適應(yīng)癥者。
4.不同意手術(shù)者，退出本路徑。
5.肝外廣泛轉(zhuǎn)移。
二、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10：C22.0）
行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3：50.2/50.3）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-18天
免費下載：原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑
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