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  2009年溫州市一位17歲的男孩突發(fā)“睪丸扭轉(zhuǎn)”，在縣醫(yī)院診斷后，先后到溫州市兩家大型公立醫(yī)院急診就診，均被以“無(wú)病床”為由拒絕手術(shù)，轉(zhuǎn)至第三家醫(yī)院時(shí)已錯(cuò)過(guò)了搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致睪丸壞死被切除。

  大學(xué)同學(xué)從外地到北京一家知名的三甲醫(yī)院泌尿外科進(jìn)修，進(jìn)修即將結(jié)束，在北京工作的幾位同學(xué)一起給他餞行。席間他談起了進(jìn)修的收獲，同學(xué)說(shuō)最大的收獲是和主任出門(mén)診，學(xué)習(xí)了如何正確評(píng)估患者“風(fēng)險(xiǎn)”，篩選“可以”收住院的患者，而且主任態(tài)度誠(chéng)懇、理由確鑿，確保不被投訴。由于門(mén)診量很大，需要住院手術(shù)的患者超級(jí)多，所以大醫(yī)院可以篩選那些認(rèn)為比較“好”的患者。

  醫(yī)生和醫(yī)院有沒(méi)有權(quán)利選擇患者？

  美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)學(xué)倫理規(guī)章》明文規(guī)定：“患者如果對(duì)醫(yī)生使用不敬語(yǔ)言或其他不利行為，將嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)患關(guān)系，則醫(yī)生有足夠正當(dāng)?shù)睦碛烧?qǐng)患者去其他地方就診”。英國(guó)也規(guī)定可以拒診抽煙的患者，對(duì)屢次爽約的患者可不再接受其預(yù)約。但我國(guó)醫(yī)生卻不享受選擇患者的權(quán)利，沒(méi)有一個(gè)法律法規(guī)規(guī)定醫(yī)生可以選擇患者，拒診患者。

  2016年1月1日實(shí)施的《北京市衛(wèi)生計(jì)生行政處罰裁量規(guī)則》和《北京市衛(wèi)生計(jì)生行政處罰裁量細(xì)則》嚴(yán)令禁止拒絕接診患者：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生如拒絕接診患者，造成嚴(yán)重后果，將被吊銷(xiāo)醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證。

  面對(duì)沒(méi)有能力診治的患者應(yīng)該怎么辦？

  雖然不能拒絕接診患者，但是并不是不能拒絕治療患者。由于地區(qū)差異、醫(yī)院水平差異，一家醫(yī)院能夠診治的疾病種類(lèi)有限，能夠?qū)嵤┑氖中g(shù)級(jí)別有限，甚至能開(kāi)展的檢查項(xiàng)目都是有限的。

  面對(duì)超出醫(yī)院診治范圍的門(mén)診患者，接診醫(yī)師可以說(shuō)明情況，建議患者到具有接診能力的醫(yī)院就診。對(duì)于一些需要特殊管理的傳染病患者、精神病患者，可以根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)院診治。而對(duì)于急診就診的急重癥患者，接診醫(yī)生應(yīng)在急診搶救室采取積極的搶救措施，同時(shí)請(qǐng)示上級(jí)安排會(huì)診，聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，以保證患者的生命安全。對(duì)于已經(jīng)住院的患者，如發(fā)現(xiàn)疾病情況超出診療范圍、治療能力，可安排患者外出會(huì)診、檢查，必要時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)院。

  “沒(méi)有床位”能不能作為拒絕收住院的理由？

  “沒(méi)有床位”是患者無(wú)法住院常遇到的理由，很多三甲醫(yī)院都面臨一床難求的窘境。很多擇期手術(shù)的患者需要等待2~3個(gè)月的時(shí)間才能安排上床位，而一些病情不重、僅需要簡(jiǎn)單手術(shù)的患者可能會(huì)被直接建議去其他醫(yī)院手術(shù)。因?yàn)橹鼗純?yōu)先，這種小手術(shù)可能半年也安排不到床位住院。

  由于醫(yī)療資源有限，并且為了保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，病房不可能無(wú)限制加床，所以床位成為了控制收住院的重要條件。鄭州衛(wèi)計(jì)委甚至在2015年***了禁止加床令，來(lái)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的行為。

  因此，醫(yī)院沒(méi)有床確實(shí)可以作為拒收患者的理由，但對(duì)于需要緊急救治、手術(shù)的患者需要視情況而定。

  哪些患者醫(yī)生不能拒診？拒診是否具有過(guò)錯(cuò)？

  《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定：對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治;不得拒絕急救處置。

  《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》第二十三條規(guī)定：急診科應(yīng)當(dāng)根據(jù)急診醫(yī)療工作制度與診療規(guī)范的要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成急救診療工作。急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者，對(duì)危重急診患者按照“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時(shí)有效。

  第二十四條規(guī)定：急診應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行分診程序及分診原則，按病人的疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診，對(duì)可能危及生命安全的患者應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施搶救。

  醫(yī)院核心制度規(guī)定：“對(duì)危急、重病人轉(zhuǎn)院時(shí)，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員陪同?！?br />
  根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)于需要急診、急救的患者，醫(yī)院是絕對(duì)不能推諉的，應(yīng)該立即實(shí)施搶救。

  如果醫(yī)院沒(méi)有履行在能力范圍內(nèi)的診療義務(wù)，那么就可能被認(rèn)定為診療行為存在過(guò)錯(cuò)，如果由于過(guò)錯(cuò)造成損害后果，醫(yī)院需要根據(jù)責(zé)任大小承擔(dān)賠償責(zé)任。

  前述案件中男孩突發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)，該疾病在6小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)是有治愈的可能的。當(dāng)患者被轉(zhuǎn)入可以實(shí)施手術(shù)的大型醫(yī)院時(shí)，值班醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估患者的情況，急診實(shí)施手術(shù)，而不是讓患者轉(zhuǎn)診。對(duì)于這種需要急診手術(shù)，如果轉(zhuǎn)診會(huì)錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，醫(yī)院有責(zé)任立即對(duì)患者實(shí)施手術(shù)。盲目轉(zhuǎn)診導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)可能存在過(guò)錯(cuò)。

  目前，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在選擇推諉患者的現(xiàn)象。對(duì)于大型醫(yī)院來(lái)說(shuō)，就診病患人數(shù)眾多，醫(yī)生根據(jù)床位占有情況挑選一些有治療價(jià)值的患者在所難免。而中小型醫(yī)院能力有限，根據(jù)業(yè)務(wù)水平和能力挑選患者也算是正常。隨著“醫(yī)保限額”、“醫(yī)患**”等問(wèn)題的影響增加，選擇推諉患者逐漸由個(gè)例向常態(tài)化發(fā)展。醫(yī)院、科室、醫(yī)生面對(duì)目前現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療環(huán)境，不得不在工作中權(quán)衡利弊，通過(guò)挑選患者來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。雖然拒收住院患者有時(shí)是迫于無(wú)奈，但是每位醫(yī)生心理都應(yīng)該有個(gè)底線(xiàn)——“保證醫(yī)療安全”。

  很多醫(yī)院病房采取為危重癥患者預(yù)留床位的做法值得借鑒，特別是手術(shù)科室，不將病房收滿(mǎn)，為可能需要急診手術(shù)的患者預(yù)留一兩張床位，可以大大減少轉(zhuǎn)診急診危重癥患者的風(fēng)險(xiǎn)。