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  微創(chuàng)的概念最早由 Payne 等于 20 世紀(jì)末提出，如今已經(jīng)被廣泛接受并逐漸發(fā)展為微創(chuàng)醫(yī)學(xué)（minimally invasive medicine）。口腔外科拔牙是一門(mén)古老的外科手術(shù)，歷經(jīng)千年，發(fā)展緩慢。傳統(tǒng)拔牙是以錘、劈、敲等方式進(jìn)行。

  近年來(lái)，隨著口腔外科微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，牙拔除技術(shù)和器械的不斷革新，微創(chuàng)拔牙術(shù)越來(lái)越為廣大口腔醫(yī)師和患者所接受，并在口腔領(lǐng)域迅速發(fā)展，正在逐步取代傳統(tǒng)拔牙術(shù)，成為口腔外科拔牙術(shù)的主流和未來(lái)發(fā)展方向。

  關(guān)于微創(chuàng)拔牙的優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)器械在國(guó)內(nèi)外已有較多報(bào)道?，F(xiàn)從微創(chuàng)拔牙定義、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和操作技巧方面作一綜述。

  一、微創(chuàng)拔牙的概念

  傳統(tǒng)的拔牙方法利用牙鉗、骨鑿、骨錘等器械增隙、去骨和分牙。微創(chuàng)拔牙是古老拔牙術(shù)的一次重要技術(shù)革新，更體現(xiàn)了人文主義關(guān)懷和“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。微創(chuàng)拔牙（minimally invasive tooth extrdCtion）目前在國(guó)內(nèi)外教科書(shū)上均無(wú)確切描述，從學(xué)術(shù)角度上命名為“微創(chuàng)拔牙”尚值得商榷。

  微創(chuàng)拔牙的理念是在拔牙操作過(guò)程中，采用微創(chuàng)化的拔牙器械，運(yùn)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧，使拔牙過(guò)程對(duì)患者產(chǎn)生的生理、心理影響和創(chuàng)傷最小拔牙全程減少手術(shù)對(duì)軟硬組織的損傷、減少去骨量、縮短手術(shù)時(shí)問(wèn)、避免傳統(tǒng)敲擊而造成的患者恐懼早在 1958 年，Kilpatrick 首次用渦輪機(jī)拔除阻生齒，減少了傳統(tǒng)敲擊的沖擊力，減小了患者的恐懼。

  以后有學(xué)者嘗試采用種植機(jī)、超聲骨刀等設(shè)備拔牙，但均因切割效率低、成本高使其應(yīng)用受到限制。 在 20 世紀(jì) 90 年代，國(guó)外率先將外科動(dòng)力系統(tǒng)用于牙齒拔除，解決了骨鑿拔牙創(chuàng)傷大、渦輪機(jī)拔牙產(chǎn)生皮下氣腫以及種植機(jī)效率低等等問(wèn)題，并于 2008 年引入我國(guó)并逐漸推廣應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法相比，用手術(shù)鉆針拔牙的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（干槽癥、張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛等）明顯減少。

  二、微創(chuàng)拔牙技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

  微創(chuàng)拔牙使用微創(chuàng)拔牙器械，切開(kāi)翻瓣將埋伏牙轉(zhuǎn)變?yōu)楸┞堆溃ㄟ^(guò)牙齒內(nèi)的切割和分根，將多根牙轉(zhuǎn)變?yōu)閱胃?，從而?shí)現(xiàn)拔牙微創(chuàng)的目的。下面對(duì)微創(chuàng)拔牙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及技巧進(jìn)行討論。

  1.難度預(yù)判：拔牙前了解需拔除患牙情況及其與鄰牙、周?chē)M織的關(guān)系 術(shù)前影像學(xué)檢查了解牙齒形態(tài)、結(jié)構(gòu)及其與周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)，如上頜竇、下頜神經(jīng)管等的位置關(guān)系。術(shù)前與患者及家屬交代拔牙過(guò)程及術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)事項(xiàng)，以緩解患者的緊張、恐懼心理，取得其信任與配合。

  對(duì)于高度緊張或牙科恐懼癥患者，術(shù)前可用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等措施，以達(dá)到心理和精神的微創(chuàng)。 周**等對(duì)下頜阻生第三磨牙提出一套新預(yù)判方法，為臨床拔牙手術(shù)提供參考。

  2.切口的選擇、設(shè)計(jì)與翻瓣：根據(jù)手術(shù)難度將患牙分為普通牙、復(fù)雜牙、部分萌出阻生牙、埋伏牙或牙根、普通牙和復(fù)雜牙不需設(shè)計(jì)手術(shù)切口，僅分離牙齦附著即可。大多數(shù)的部分萌出阻生牙和埋伏牙需設(shè)計(jì)手術(shù)切口，以獲得良好的手術(shù)入路和操作視野，便于去骨顯露牙齒和分割牙齒。

  軟組織翻瓣一般有兩種方法，其一沿第一磨牙頰側(cè)齦緣向后切開(kāi)磨牙后區(qū)的封套式翻瓣，其二為第二磨牙頰側(cè)垂直切口 + 磨牙后區(qū)縱行切口的三角式翻瓣。

  以最常見(jiàn)的下頜埋伏第三磨牙為例，組織瓣及切口設(shè)計(jì)可采用第二磨牙遠(yuǎn)中及其頰側(cè)齦溝內(nèi)切口、翻瓣。設(shè)計(jì)切口應(yīng)注意其部位、長(zhǎng)度和方向，切口自第二磨牙遠(yuǎn)中齦緣正中與遠(yuǎn)中頰面軸角之間約 145°斜向外后方；切口長(zhǎng)度 1 cm,以翻瓣后暴露阻生牙殆面、部分頰側(cè)及遠(yuǎn)中骨面為宜，切口深達(dá)骨面，全層切開(kāi)黏骨膜，翻瓣自近中開(kāi)始，沿骨面翻起，不超過(guò)外斜嵴，避免出血和術(shù)后腫脹若仍顯露不夠充分可沿第二磨牙頰側(cè)牙齦齦溝向前切開(kāi)該組織瓣可提供良好的手術(shù)視野，還可避免損傷舌神經(jīng)，義有組織復(fù)位容易和易于縫合的特點(diǎn)。

  Karaca 等采用封套式翻瓣，術(shù)后腫脹少，但手術(shù)視野暴露不如三角瓣，最終牙周組織的恢復(fù)并無(wú)明顯差別，一般在充分暴露的情況下，優(yōu)先選擇封套式翻瓣。

  3.去骨與增隙：去骨本身違反微創(chuàng)的原則，許多情況下如完全骨埋伏牙）卻不可避免。目的在于顯露牙齒變埋伏牙為暴露牙，增隙并解除拔牙時(shí)的骨阻力。

  為暴露牙冠的最大周徑，去骨部位和范圍一般包括全部頜面和部分煩側(cè)、遠(yuǎn)中的牙槽骨質(zhì)。為保持牙槽骨高度和減少去骨量，在去除頰側(cè)及遠(yuǎn)中牙槽骨時(shí)應(yīng)采用溝槽式去骨，即在患牙的頰側(cè)和遠(yuǎn)中骨壁緊貼患牙磨出深的溝槽，僅將與患牙緊貼的部分牙槽骨去除，既顯露牙冠，又能增隙。

  溝槽深度應(yīng)達(dá)牙頸部以下，約為根長(zhǎng)的 1/3 至 1/2,不宜過(guò)深，避免損傷深面的下頜管及卜頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu)；寬約 2 mm 既可容納牙挺義不導(dǎo)致牙挺失去支點(diǎn)而在溝槽內(nèi)打轉(zhuǎn)；方向應(yīng)與牙體、牙根的長(zhǎng)軸平行。舌側(cè)以及近中牙槽骨不能去除，以免損傷舌神經(jīng)、鄰牙及牙周骨質(zhì) 去骨增隙的方法可減小使用根尖挺插入時(shí)的壓力及敲擊時(shí)的震動(dòng)，同時(shí)避免了根尖挺使用時(shí)存在力量不易控制的肓目性，去骨增隙目的性強(qiáng)，可控性好，以溝槽式方法去骨可最大限度保存頰側(cè)牙槽嵴高度及減小去骨量，降低了牙槽骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)，利于牙槽嵴的保存。

  4.分牙：目的是減小患牙牙冠和（或）根部骨阻力或解除鄰牙的阻力，可包括截冠、分根以及在患牙牙體組織內(nèi)任意分塊切割。適用于各種復(fù)雜牙、埋伏牙，尤其是患牙有兩根以上、根分叉較大而難以拔除的牙齒：

  從牙冠頰側(cè)正巾向舌側(cè)縱向切割，鉆針?lè)较蚺c牙長(zhǎng)軸一致，深度達(dá)根分叉以下，將牙齒分成近、遠(yuǎn)中兩部分二操作時(shí)注意切割勿過(guò)深，以免損傷根方的重要解剖結(jié)構(gòu)，如下頜神經(jīng)管、上頜竇等，切割時(shí)裂隙寬度與增隙相同，約 1-2 mm,尤其注意向舌側(cè)切割至整個(gè)牙冠頰舌徑的 3/4 左右，舌側(cè)牙體組織預(yù)留 1 mm 左右不切開(kāi)，這樣既可以避免損傷舌側(cè)的舌神經(jīng)和下方的下齒槽神經(jīng)管，也提高了切割效率三、不同類(lèi)型牙齒微創(chuàng)拔除的技巧

  患牙的形態(tài)、大小、部位及與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系各異，拔牙難度和風(fēng)險(xiǎn)也差別較大，不同類(lèi)型牙齒微創(chuàng)拔除的技巧也不盡相同。

  1.普通牙：常見(jiàn)于松動(dòng)牙、單根牙、前磨牙、根已分離的磨牙殘根等。其特點(diǎn)是鄰牙阻力小，阻力主要來(lái)自牙周韌帶或根部牙槽骨。此類(lèi)牙齒微創(chuàng)拔除的要領(lǐng)在于：使用精、細(xì)、薄的微創(chuàng)拔牙器械；采用微力；改變拔牙時(shí)的頰舌向搖動(dòng)力為垂直向牽引力。通過(guò)微創(chuàng)拔牙刀使用持續(xù)而輕巧的楔力和輕微的旋轉(zhuǎn)力，可切斷牙周韌帶并同時(shí)擠壓牙槽骨增隙，然后用拔牙鉗使用微力即可將牙齒拔出。

  2.復(fù)雜牙：與骨質(zhì)粘連的牙、殘冠、殘根，彎根、肥大根以及多根牙屬于復(fù)雜牙。復(fù)雜牙的拔除阻力主要來(lái)自于根部牙槽骨。此類(lèi)牙齒微創(chuàng)拔除的要領(lǐng)為分根、增隙。使用外科號(hào)用切割手機(jī)和鉆針，通過(guò)分根變多根牙為單根牙，通過(guò)增隙變粘連牙為普通牙。

  多根牙的拔除，如各類(lèi)磨牙，常需根據(jù)其牙根情況分根，將多根牙分成單根后，再按單根牙的微創(chuàng)拔牙方法分別拔除。對(duì)粘連的殘冠、殘根，可在患牙牙槽骨較厚的頰側(cè)緊貼牙根磨出 1 mm 間隙，寬度與患牙牙根相當(dāng)，深度應(yīng)達(dá)根長(zhǎng) 2/3,將微創(chuàng)牙挺插入間隙，輕輕挺松患牙（根）后拔除。此外，還可對(duì)牙根進(jìn)一步分割，即沿單個(gè)牙根的中央從胎面向根方，將牙根再次分割成兩半后拔除，此方法無(wú)需去骨，僅在牙體組織中進(jìn)行操作，創(chuàng)傷小，尤其適合肥大牙根的拔除。

  3.阻生牙和埋伏牙：多見(jiàn)上下頜第三磨牙、上頜尖牙、下頜第二前磨牙及其他多生牙，其阻力多來(lái)自冠部（軟組織及牙殆面骨組織）、根部或鄰牙阻力。無(wú)論何種類(lèi)型和形態(tài)的阻生牙，順利拔除的關(guān)鍵是有效解除各種阻力。此類(lèi)牙齒拔除的要領(lǐng)在于：翻瓣、去骨、分牙、增隙。

  垂直、遠(yuǎn)中阻生的下頜第三磨牙可在頰側(cè)增隙，并用鉆分根或?qū)⒀荔w組織分割成近遠(yuǎn)中兩半后分別拔除。近中和水平阻生由于牙冠緊靠鄰牙，有時(shí)牙鉆無(wú)法通過(guò)患牙駘面準(zhǔn)確分根。可先在患牙頸部將牙齒分割為冠、根兩部分后，再分別拔除，或者將牙體組織分割成近遠(yuǎn)中兩部分，先拔除遠(yuǎn)中部分，再取出近中部分，如近中阻力仍較大，可對(duì)近中部分繼續(xù)分割逐塊去除。

  其他區(qū)域埋伏牙（多生牙、尖牙、前磨牙、上頜第三磨牙）首先根據(jù)影像學(xué)選擇正確的手術(shù)人路，翻瓣及去除覆蓋牙冠骨組織，顯露患牙牙冠，然后通過(guò)增隙或分割，遵循“化整為零”的微創(chuàng)理念取出患牙。

  文章摘《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》2014 年 11 月第 49 卷第 11 期 P698-699
  文章作者：秦瑞峰 劉偉 馬洋