反復背痛、新發(fā)左下肢不適1例
病例報告
患者男，年齡48歲，因下背痛和左下肢痛而到脊柱推拿科就診。13年來，該患者因頸痛和背痛而在該科室間斷接受治療。每次頸痛或背痛發(fā)作，均采用保守治療且效果良好。本次患者走進診室時，注意到其明顯消瘦，而且焦慮和疲乏。在被問及消瘦的原因時，該患者稱因受到電視劇《超級減肥王》的鼓舞，從8個月前開始鍛煉和節(jié)食。而對于疲乏和焦慮，該患者稱“有一些疲勞”和“不喜歡看病”。
該患者稱，大約從1個月前開始出現(xiàn)下肢無力、麻木和疼痛。他未能回憶起任何可引起這些癥狀的創(chuàng)傷或突發(fā)事件。疼痛的性質為“鈍痛、酸痛”，較為局限。在靜息狀態(tài)下，該患者的功能損傷為3/10，在活動狀態(tài)下為7/10。癥狀可持續(xù)一整天。存在行走困難，整個左腿麻木。囑該患者行走，觀察到左側呈滑跌步態(tài)。檢查兩側的膝反射和跟腱反射，發(fā)現(xiàn)左側存在陣攣和巴賓斯基反射陽性，提示上運動神經(jīng)元損傷。上肢反射檢查無異常發(fā)現(xiàn)。運動試驗結果顯示，左足背曲反掌。左側重度觸覺過敏，振動覺重度下降，2點辨別力重度下降，左踝內側和足部的銳-鈍感覺下降。左側面部觸覺遲鈍，左手觸覺遲鈍、握力降低。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，該患者有喘息和出汗，并解釋稱自己正在嘗試戒煙。其手指和腳趾均為杵狀。在被問及吸煙史時，該患者稱每天抽1~2包煙，已持續(xù)22年（這意味著從26歲開始吸煙）。此外，該患者的血壓偏高（左臂測量為160/103 mmHg，右臂測量為160/105 mmHg），呼吸（28次/min）和脈搏（112次/min）偏快。
呼吸檢查顯示，呼吸功增加，后中部和后外側叩診呈濁音。觸診發(fā)現(xiàn)胸壁右下部與右內側觸覺性震顫重度下降，胸壁右后中與后外呼吸音重度減弱。未捫及淋巴結。指鼻試驗結果輕度異常。放射影像學檢查顯示有肺部腫物（見圖1）。告知患者這一發(fā)現(xiàn)，并建議立即行肺部CT掃描，請呼吸科專家會診。CT證實存在右上肺葉腫物（見圖2、圖3）?；颊唠S即轉由呼吸科和腫瘤科治療。行頭部核磁共振、全身PET掃描和肺活檢。
圖1. 胸部側位片顯示上肺葉腫物。
圖2. 軸位胸腔CT顯示右肺前部腫物。
圖3. 冠狀位CT顯示右上肺葉腫物。
該患者的最終診斷為非小細胞肺癌合并肝轉移。但未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)轉移，從而無法解釋上運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn)。該患者接受了化療和放療，并要求脊柱推拿以姑息性緩解癥狀。該患者在確診之后1年內死亡。
討論
對于因相同癥狀反復發(fā)作而多次前來就診的患者，臨床醫(yī)生仍不可輕易滿足于既往診斷，不要忽略患者新出現(xiàn)的某些癥狀。本例患者就是一個很好的例子：本次就診時新出現(xiàn)了短期內明顯消瘦、出汗和疲乏等表現(xiàn)。雖然對就醫(yī)的焦慮感的確可導致一些異常（如白大衣綜合征），但該患者的滑跌步態(tài)提示存在運動神經(jīng)元損傷。
雖然CT并未確定存在脊柱轉移，但全身PET掃描發(fā)現(xiàn)椎體代謝活性高。脊椎轉移生長可能壓迫脊髓，從而導致疼痛、麻木或無力等下肢神經(jīng)病學癥狀。有趣的是，所有的神經(jīng)病學癥狀均位于左側，而腫瘤位于右肺上葉。
2006年美國有106,374名男性和90,080名女性被診斷為肺癌。2009年估計肺癌在美國所有腫瘤相關死亡中占28%。吸煙是肺癌的首要致病原因，但約15%的患者從不吸煙。肺癌分為2類：小細胞肺癌和非小細胞肺癌。全球的肺癌患者中13%~15%為小細胞肺癌。小細胞肺癌侵襲性強，通常位于肺部中央并累及縱膈，早期即可轉移和發(fā)生副腫瘤綜合征。
2003~2007年，肺和支氣管腫瘤的平均診斷年齡為71歲，在45~54歲期間獲得診斷的患者占8.8%。診斷時已發(fā)生遠處轉移的患者的5年生存率為3.5%。本例患者年僅48歲，但已有22年煙齡，每天抽2包煙，作為4期非小細胞肺癌患者，1年內死亡在意料之中。
原發(fā)性肺癌可引起的臨床癥狀包括呼吸窘迫、上腔靜脈梗阻、復發(fā)性喉神經(jīng)麻痹和橫膈膜神經(jīng)麻痹。最常見的4個轉移部位為骨骼、肝臟、大腦和腎上腺。本例患者的神經(jīng)病學癥狀提示存在上運動神經(jīng)元損傷，但未發(fā)現(xiàn)相應的轉移證據(jù)。
小結
本例患者的診治經(jīng)過提示我們，在診治骨骼、肌肉疾病時，尚需考慮到內臟病變的可能性，尤其是當患者新出現(xiàn)不符合肌肉骨骼異常的表現(xiàn)時。例如在遇到下背痛復發(fā)患者時，亦需考慮到腫瘤轉移的可能性。
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
