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     研究背景：

     胃癌占全世界所有癌癥死亡病例的10%.目前，手術(shù)治療仍然被認(rèn)為是胃癌治愈性療法的基石，然而，一些已發(fā)表的研究顯示，化療與化放療合并入治療決策可改善患者生存。雖然存在生存獲益的證據(jù)，但仍有一些患者未能接受合適的治療方案，有多達(dá)43%的患者適合接受多學(xué)科綜合治療，但臨床上僅予以手術(shù)治療。

     不同地區(qū)、不同醫(yī)療院所胃癌患者的手術(shù)率呈現(xiàn)出較大的差異，而且這些差異可能部分是由治療決策的復(fù)雜性以及治療質(zhì)量的不同造成的。不幸的是，西方國(guó)家許多胃癌患者疾病已經(jīng)轉(zhuǎn)移，而已轉(zhuǎn)移胃癌患者的預(yù)后極差。

     目前對(duì)于不可治愈胃癌的治療，取得一致認(rèn)可的方案為首先取得病情的緩解，一系列關(guān)于高度選擇性患者的回顧性研究提示，手術(shù)切除可取得潛在的中度生存獲益。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胃癌患者予以手術(shù)治療在醫(yī)學(xué)界存在爭(zhēng)議，而適當(dāng)?shù)闹委煼桨高€不明確。胃癌管理因其指導(dǎo)方案感達(dá)不到最優(yōu)效果及不完備的證據(jù)而受到質(zhì)疑，同時(shí)也導(dǎo)致治療方案及結(jié)局出現(xiàn)差異。西方國(guó)家外科醫(yī)師缺乏治療大量胃癌患者的經(jīng)驗(yàn)，因此進(jìn)一步造成了次優(yōu)治療和區(qū)域差異。對(duì)最優(yōu)化治療程序的定義可在多個(gè)方面改善臨床結(jié)局。

     最后，臨床醫(yī)師對(duì)治療取得嚴(yán)格的一致意見(jiàn)對(duì)于建立合適的臨床實(shí)踐，以及評(píng)估治療方案效果的相關(guān)策略具有重要意義。對(duì)于不符合基于指南證據(jù)的合適治療方案的患者人群，RAND/UCLA適當(dāng)性方法有助于確定他們的最優(yōu)華化治療方案。

     本研究的目的是組織一個(gè)國(guó)際化專(zhuān)家小組，以闡明胃癌患者的多學(xué)科綜合治療的適當(dāng)性和必要性治療程序。

     研究要點(diǎn)：

     目前，手術(shù)治療仍然被認(rèn)為是胃癌治愈性療法的基石，然而，一些已發(fā)表的研究顯示，化療與化放療合并入治療決策可改善患者生存；專(zhuān)家組認(rèn)為，對(duì)于T1N0胃癌患者，僅予以手術(shù)治療是適當(dāng)?shù)?；無(wú)主要癥狀的T1-2N2-3或T3-4期胃腺癌患者給予圍手術(shù)期化療適當(dāng)；內(nèi)鏡切除后行內(nèi)鏡監(jiān)護(hù)檢查適當(dāng)；專(zhuān)家組對(duì)于胃切除術(shù)后形成像監(jiān)護(hù)和內(nèi)窺鏡檢查無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)；有望得到治愈的胃腺癌患者應(yīng)考慮進(jìn)行多學(xué)科綜合治療；對(duì)于不可切除的患者，僅可針對(duì)大出血事件或梗阻考慮手術(shù)介入。

     近年，醫(yī)學(xué)界對(duì)減少胃癌多學(xué)科管理的差異及彌補(bǔ)其不足表現(xiàn)出越來(lái)越大的興趣。研究旨在確定胃腺癌（GC）的最優(yōu)化治療策略。RAND/UCLA適當(dāng)性方法研究包含一個(gè)多學(xué)科專(zhuān)家小組，由來(lái)自6個(gè)國(guó)家的16個(gè)臨床醫(yī)師組成。研究發(fā)現(xiàn)，有望得到治愈的胃腺癌患者應(yīng)考慮進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。對(duì)于不可切除的患者，僅可對(duì)大出血事件或梗阻考慮予以手術(shù)介入。他們的論文發(fā)表于知名期刊JAMA Surg2013年11月份最新一期在線版。

     本研究評(píng)估的干預(yù)措施包括胃切除術(shù)、圍手術(shù)期化療、輔助放化療、內(nèi)窺鏡檢查、及最佳支持治療。本試驗(yàn)主要結(jié)局和測(cè)量指標(biāo)包括：專(zhuān)家組為416例相關(guān)臨床治療情境評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從1（高度不適當(dāng)）到9（高度適當(dāng)）。中位適當(dāng)性得分為1到3分表明不適當(dāng)；4到6分意味著不確定；而7到9分意味著適當(dāng)。當(dāng)16位專(zhuān)家中有12位對(duì)同一臨床情境給出的評(píng)分相似時(shí)則認(rèn)為意見(jiàn)達(dá)成一致。達(dá)成一致的臨床情境隨后進(jìn)行必需性評(píng)分。

     結(jié)果顯示，對(duì)于T1N0胃癌患者，僅予以手術(shù)治療被認(rèn)為是適當(dāng)?shù)模鴮?duì)于T2N0期疾病患者若僅予以手術(shù)治療，則專(zhuān)家組無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)。專(zhuān)家組一致認(rèn)為無(wú)主要癥狀的T1-2N2-3或T3-4胃腺癌患者給予圍手術(shù)期化療是適當(dāng)?shù)?，輔助放化療則分兩種情況：對(duì)于T1-2N1-3或T3-4期近側(cè)胃腺癌被認(rèn)為是適當(dāng)?shù)?，而?duì)于T1-2N2-3或T3-4期遠(yuǎn)端胃腺癌則被認(rèn)為是必需的。研究發(fā)現(xiàn)，專(zhuān)家組對(duì)于胃切除術(shù)后成像監(jiān)護(hù)和內(nèi)窺鏡檢查無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)。專(zhuān)家組認(rèn)為內(nèi)鏡切除后行內(nèi)鏡監(jiān)護(hù)檢查適當(dāng)。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者，專(zhuān)家組認(rèn)為手術(shù)切除對(duì)于無(wú)主要癥狀的患者人群是不適當(dāng)?shù)模羌膊H顯示細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，對(duì)于這一患者人群專(zhuān)家組無(wú)法達(dá)到一致意見(jiàn)。

     研究由此得出結(jié)論：有望得到治愈的胃腺癌患者應(yīng)考慮進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。對(duì)于不可切除的患者，僅可對(duì)大出血事件或梗阻考慮予以手術(shù)介入。