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向干擾血壓達(dá)標(biāo)的醫(yī)源性因素說(shuō)“不”

2011-08-05 16:39 閱讀:1461 來(lái)源:中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 作者:q****e 責(zé)任編輯:qionghe
[導(dǎo)讀] 目前我國(guó)約有2億高血壓患者,每10名成年人中有2人罹患高血壓,而我國(guó)高血壓總體知曉率、治療率和控制率分別低于50%、40%和10%。致力于改善高血壓診療現(xiàn)狀的醫(yī)生不免要反思一下血壓控制狀況堪憂(yōu)的原因所在??v然血壓控制率低的原因紛繁復(fù)雜,但在諸多原因中,

    目前我國(guó)約有2億高血壓患者,每10名成年人中有2人罹患高血壓,而我國(guó)高血壓總體知曉率、治療率和控制率分別低于50%、40%和10%。致力于改善高血壓診療現(xiàn)狀的醫(yī)生不免要反思一下血壓控制狀況堪憂(yōu)的原因所在??v然血壓控制率低的原因紛繁復(fù)雜,但在諸多原因中,克服那些醫(yī)源性干擾血壓達(dá)標(biāo)的人為因素仍是當(dāng)務(wù)之急。

    病例1

    頻繁更換同類(lèi)藥物,血壓仍未達(dá)標(biāo)


    患者男性,55歲。因血壓升高而每周連續(xù)就診,但近1個(gè)月血壓控制仍不佳。

    該患者被明確診斷為“原發(fā)性高血壓合并輕度高甘油三酯血癥”,有早發(fā)的心血管病家族史,無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素。患者血壓輕度升高,近1個(gè)月來(lái)經(jīng)2家醫(yī)院、3名醫(yī)生診治,血壓控制仍不理想,患者因此頗有怨氣。具體診治過(guò)程如下:首診醫(yī)生(甲)予患者氯沙坦50 mg/d;第2周,患者因血壓控制不佳而就診,醫(yī)生(乙)將氯沙坦改為厄貝沙坦150 mg/d;第3周,患者因血壓控制仍未達(dá)標(biāo)而再次就診,醫(yī)生(丙)又將厄貝沙坦改為纈沙坦80 mg/d。目前為第4周,患者血壓控制仍不佳。

    合理解釋原因,適當(dāng)加藥控制血壓

    如何應(yīng)對(duì)本例患者?首先應(yīng)給予其合理的解釋?zhuān)嬷颊唛L(zhǎng)效降壓藥起效較慢,至少應(yīng)觀(guān)察2~3周再調(diào)整藥物,且輕度血壓升高在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生太大危險(xiǎn),通過(guò)6~8周實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)即可,但頻繁換藥會(huì)影響藥物發(fā)揮療效。

    由于考慮到患者血壓控制不佳已影響情緒,不利于血壓控制,所以在原藥基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效鈣拮抗劑,使得患者在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了血壓達(dá)標(biāo)。

    遵循指南建議,合理調(diào)整用藥

    分析該患者血壓控制不達(dá)標(biāo)的主要責(zé)任在于醫(yī)生,并非患者依從性不佳或血壓難以控制?,F(xiàn)行高血壓診療指南指出,對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓患者,應(yīng)尋找最小有效耐受劑量的降壓藥,不宜降壓過(guò)快,故開(kāi)始給予小劑量藥物,經(jīng)2~4周后,若療效不足但不良反應(yīng)少或可耐受,可增加劑量;若出現(xiàn)不良反應(yīng)無(wú)法耐受,則改用另一類(lèi)藥物。上述建議可歸結(jié)為兩種用藥方案——“階梯治療”(單藥治療無(wú)效時(shí)藥物加量或聯(lián)合其他種類(lèi)降壓藥)和“序貫治療”(一種藥物反應(yīng)差而換用另一類(lèi)降壓藥物)。

    “序貫治療”的依據(jù)是高血壓發(fā)病機(jī)制具有“異質(zhì)性”,例如對(duì)于鹽敏感、容量負(fù)荷增加的患者,若應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑療效不佳,可改用利尿劑;相反,對(duì)于RAS活性增加、利尿劑療效不佳的患者,也可換用RAS抑制劑。

    “階梯治療”和“序貫治療”是指不同種類(lèi)、不同機(jī)制降壓藥之間的換用,但同類(lèi)藥物之間,尤其血管緊張素受體拮抗劑(ARB)的“個(gè)效應(yīng)”差異很小,互換意義不大。此外,長(zhǎng)效降壓藥在短期應(yīng)用后血藥濃度尚未達(dá)到峰值,作用未充分發(fā)揮,必然導(dǎo)致頻繁換藥后血壓仍控制不佳,并非降壓藥療效不滿(mǎn)意。

    由此可見(jiàn),盡管患者急于血壓達(dá)標(biāo),但醫(yī)生不能就此亂了方寸,應(yīng)遵循指南建議,采用合理的方法實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)。

    病例2

    換用同一藥物不同產(chǎn)品,影響血壓達(dá)標(biāo)


    患者女性,58歲,診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎臟疾病2期,長(zhǎng)期服用福辛普利、苯磺酸氨氯地平,血壓控制達(dá)標(biāo)?;颊咦栽V近幾個(gè)月來(lái)發(fā)現(xiàn)所服用的氨氯地平非同一廠(chǎng)家生產(chǎn),造成血壓波動(dòng),致使血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)。經(jīng)了解,患者就診的醫(yī)院有3家廠(chǎng)家同時(shí)供應(yīng)苯磺酸氨氯地平,醫(yī)院為平衡各廠(chǎng)家的產(chǎn)品銷(xiāo)量,采用每月輪流供應(yīng)其中一個(gè)產(chǎn)品,致使患者在3個(gè)產(chǎn)品之間頻繁更換。

    固定某一產(chǎn)品,堅(jiān)持長(zhǎng)期服用

    囑患者固定其中一個(gè)產(chǎn)品,堅(jiān)持長(zhǎng)期服用;若2周后仍未達(dá)標(biāo),則將福辛普利或氨氯地平劑量加倍。經(jīng)過(guò)2個(gè)月的調(diào)整,患者血壓又穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。

    同藥不等效,心理因素亦影響血壓

    該患者原本血壓達(dá)標(biāo),只因頻繁更換不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的同一種藥物后,血壓控制不佳,其原因無(wú)疑與換藥有關(guān)。

    一方面,可能與藥品本身有關(guān)。因?yàn)橥换颊咴谑褂貌煌?hào)的青霉素時(shí),需要重新進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn);不同生產(chǎn)廠(chǎng)家、甚至同一廠(chǎng)家生產(chǎn)的不同批號(hào)的地高辛,患者服用后的血藥濃度、抗心衰的療效都有很大差異。藥理學(xué)研究還證實(shí),不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的尼莫地平溶出度有顯著差異。種種事實(shí)都表明,不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的同一種化學(xué)藥品,盡管化學(xué)名稱(chēng)相同,但因其原料、質(zhì)量、生產(chǎn)工藝等不同,均可能造成藥理學(xué)參數(shù)的改變,進(jìn)而影響藥物療效。藥品管理者按照自己的意愿,采用違反科學(xué)的方法,強(qiáng)制患者頻繁換藥,以犧牲患者的療效去平衡市場(chǎng)的做法是不合理的。

    另一方面,除藥品本身的因素外,也不排除患者的心理因素影響了血壓控制。因?yàn)榍榫w和心理暗示都會(huì)影響血壓,當(dāng)患者帶著“疑慮”或“抵觸”情緒服藥時(shí),療效必然“打折”。

    誠(chéng)然,醫(yī)生有義務(wù)向患者進(jìn)行解釋?zhuān)绾谓忉專(zhuān)绾蜗蚧颊弑WC“不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的同種藥品完全一樣,不會(huì)影響降壓療效”,這無(wú)疑是個(gè)難題。此外,醫(yī)生有必要、有可能為說(shuō)服患者而對(duì)所有廠(chǎng)家生產(chǎn)的同種藥物進(jìn)行藥理試驗(yàn),以拿出證據(jù)來(lái)為“平衡市場(chǎng)”做出貢獻(xiàn)嗎?在這種氛圍下,醫(yī)生如何確?;颊哐獕哼_(dá)標(biāo)更值得深思。

    以上兩個(gè)病例雖是個(gè)案,但在臨床上并不少見(jiàn)。我們暫且不去深究這種現(xiàn)象背后的原因,但我們應(yīng)當(dāng)意識(shí)到高血壓是所有心血管危險(xiǎn)因素的核心,患者對(duì)于醫(yī)生而言是“健康所系、性命相托”,幫助每例高血壓患者實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)是醫(yī)生的重要責(zé)任。為提高中國(guó)高血壓控制率,醫(yī)生應(yīng)該提高合理用藥的意識(shí)與水平,并在最大程度上杜絕那些不該發(fā)生的“醫(yī)源性”干擾血壓達(dá)標(biāo)的因素。


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