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　　疼痛通常由傷害性刺激引起、伴有不愉快情緒體驗的一種感覺。在成人，疼痛還常由于心理因素引起，而無明顯直接的物質(zhì)原因。一般說，疼痛易受注意、暗示和期待等心情的影響；一個人的既往經(jīng)歷和當時的情境均給疼痛帶來很大變異。疼痛的生物學意義在于：疼痛是象征危險的信號，促使人們緊急行動，避險去害。在醫(yī)學上，疼痛是最常見的癥狀之一，疼痛的位置常指示病灶所在，而疼痛的性質(zhì)間接說明病理過程的類型。另一方面，在不影響對病情的觀察的條件下，醫(yī)生有責任幫助病人消除疼痛。因而無論是麻醉止痛還是一般鎮(zhèn)痛措施，都是醫(yī)學研究的一個重要課題。

　　度洛西汀(duloxetine)是新型抗抑郁藥，化學名為(+)－(S)－N甲基－γ－(l－萘氧基)－2－噻吩基鹽酸。2002年獲美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準，以抗抑郁藥在美國上市。研究發(fā)現(xiàn)度洛西汀對持續(xù)性疼痛和病理性疼痛動物模型有良好的療效，而且對神經(jīng)系統(tǒng)功能影響較小，提示度洛西汀可能在疼痛方面有良好的應(yīng)用前景。

　　一、作用機制

　　度洛西汀是5－HT和NE再攝取的雙重抑制劑，與文拉法辛(venlafaxine)類似，對大鼠及人體的研究發(fā)現(xiàn)度洛西汀抑制5－HT和NE回吸收能力均強于文拉法辛。體外試驗發(fā)現(xiàn)度洛西汀抑制5－HT和NE回吸收的作用分別是文拉法辛的3.5和8.8倍，另一項體外試驗發(fā)現(xiàn)度洛西汀抑制5－HT回吸收的作用是抑制NE回吸收的5倍，而文拉法辛抑制5－HT回吸收的作用是抑制NE回吸收的16倍。在體內(nèi)，度洛西汀抑制5－HT回吸收與NE回吸收的比率為9.4，而文拉法辛為30，因此度洛西汀被稱為相對非選擇性5－HT及NE回吸收抑制劑。度洛西汀對毒覃堿M受體、腎上腺素α1及α2受體、多巴胺D2及組胺Hl及H2受體作用較小。對γ－氨基丁酸(GABA)、谷氨酸、鈣通道、神經(jīng)肽、N－乙酰－5－甲氧基色胺、煙堿及阿片受體無明顯作用。

　　度洛西汀以及其他抗抑郁藥鎮(zhèn)痛方面的分子機制還沒有大的突破，目前認為度洛西汀的鎮(zhèn)痛作用可能是通過抑制腦干內(nèi)下行抑制通路5－HT、NE的再吸收發(fā)揮作用，類似于阿米替林。

　　二、在疼痛治療方面的應(yīng)用

　　在臨床上抑郁癥和慢性疼痛常常并存，盡管某些疼痛的緩解可能與抑郁病人情緒改善有關(guān)，一系列臨床試驗證明，度洛西汀有明顯的直接鎮(zhèn)痛作用，且不依賴其抗抑郁作用。對嚴重抑郁、糖尿病性神經(jīng)痛和纖維肌痛綜合征使用度洛西汀后病人癥狀改善程度進行路徑分析，發(fā)現(xiàn)度洛西汀的鎮(zhèn)痛效果中分別有50%、90%、80%是直接作用。

　　1 抗抑郁癥伴有的疼痛

　　研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者伴發(fā)不同程度慢性疼痛為69%，而一些學者研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有的慢性疼痛都是抑郁障礙的變型，是抑郁癥的軀體化形式。何為民將同時符合抑郁癥及慢性疼痛診斷標準的患者68例，分為治療組(度洛西汀組)36例，對照組(氟西汀組)32例。入組前及治療后的第1、2、4周分別對患者進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分、不良反應(yīng)量表(TESS)評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)評定。結(jié)果顯示：治療后第1周，治療組的HAMD、HAMA、VAS評分均迅速下降，與治療前比較均差異有極顯著性(均P＜0.01)，并顯著低于對照組(P＜0.05)。治療第4周兩組三項評分與入組時比較均差異有極顯著性(均P＜0.01)。但兩組間比較差異無顯著性(P＞0.05)。兩組患者TESS總分、有效率差異無顯著性(P＞0.05)。由此得出結(jié)論：度洛西汀治療抑郁癥并發(fā)慢性疼痛，能迅速控制抑郁和焦慮癥狀，起效時間比氟西汀快，能有效地改善或者消除疼痛癥狀。

　　朱毅平等對符合CCMD－3診斷的抑郁癥，且伴隨軀體疼痛的80例患者分別隨機給予口服度洛西汀或氟西汀，有睡眠障礙允許使用唑吡坦。研究全程8周，禁用抗精神病藥及有止痛作用的中西藥物，以HAMD、HAMA、VAS減分率作為評定療效指標。結(jié)果治療第4天度洛西汀組HAMD、HAMA、VAS得分就開始逐步下降，氟西汀組在治療第14天HAMD、HAMA、VAS得分才開始逐步下降，與基線時比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，兩組最終臨床治愈率、有效率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組大部分不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表明度洛西汀在迅速改善抑郁、焦慮癥狀的同時，也能快速有效地緩解疼痛癥狀。

　　2 抗糖尿病性外周神經(jīng)病變所致疼痛

　　糖尿病繼發(fā)外周神經(jīng)痛是糖尿病病人機體長期處于高血糖水平下而導致的神經(jīng)損害并發(fā)癥之一，僅在美國，此癥罹患者就達1800多萬，可累及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)和自主神經(jīng)，尤以感覺神經(jīng)最為常見。疼痛和感覺異常是感覺神經(jīng)病變主要的表現(xiàn)，疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割樣痛、撕裂樣痛、壓縮痛或痙攣性疼痛，大多在晚間有加劇趨勢，妨礙患者睡眠，影響患者的生活質(zhì)量，病死率和致殘率較高。鹽酸度洛西汀對非抑郁癥病人的糖尿病性外周痛的鎮(zhèn)痛作用也經(jīng)過了大量的臨床驗證，數(shù)據(jù)表明：每日口服該藥60mg，可顯著降低病人的疼痛程度，且具有起效迅速、持續(xù)時間長等優(yōu)點。目前，鹽酸度洛西汀用于治療糖尿病性外周疼痛的推薦劑量是60mg/d，一日一次。

　　梅斌等將61例2型糖尿病合并糖尿病周圍神經(jīng)痛(DPNP)病例，隨機分為兩組，分別服用鹽酸度洛西汀腸溶膠囊(治療組，n=31)和阿米替林片(對照組，n=30)治療，于治療前和治療后第1、2、4周進行疼痛視覺模擬評分(VAS)以及記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。結(jié)果顯示：與用藥前相比，鹽酸度洛西汀組和阿米替林組患者用藥后1、2、4周VAS均顯著下降(P＜0.01)，兩組同時間的VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，用藥后兩組同時間有效率的差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，阿米替林組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于鹽酸度洛西汀組(P＜0.01)。由此得出結(jié)論：鹽酸度洛西汀治療DPNP有效，不良反應(yīng)發(fā)生明顯少于阿米替林。

　　3 抗纖維肌痛癥

　　2008年6月，美國FDA又批準度洛西汀用于緩解成人纖維肌痛這一難于治療的慢性、全身性疼痛疾病，由此使其成為現(xiàn)在美國獲準用于此用途的第一個5－羥色胺和NE再攝取抑制劑。纖維肌痛是一種慢性疾病，可引發(fā)肌肉和軟組織的廣泛疼痛和觸痛，在美國估計影響到總?cè)丝诘募s2%、合計近600萬人，其中大多數(shù)是女性，纖維肌痛不能治愈，發(fā)病原因也不清楚。ARNOLD等對207名伴有或不伴有抑郁癥的纖維肌痛患者進行隨機雙盲臨床試驗，發(fā)現(xiàn)度洛西汀120mg/天，持續(xù)12周后，病人的壓痛點數(shù)目明顯減少，壓痛點痛閾平均值增高，臨床綜合影響改變量表評分(CGIIS)有明顯改善，女性病人的癥狀改善尤為明顯。

　　4 抗慢性骨骼肌疼痛

　　2010年11月，美國FDA批準了鹽酸度洛西汀膠囊劑一新適應(yīng)癥，即用于治療慢性肌骨骼疼痛、包括慢性下腰痛和關(guān)節(jié)炎所致慢性疼痛。FDA主要是依據(jù)4項合計包括600多例慢性下腰痛和骨關(guān)節(jié)所致慢性疼痛患者的隨機、雙盲、對照研究數(shù)據(jù)并在對既往合計包括2.9萬余例受試者的鹽酸度洛西汀各臨床實驗和上市后安全性數(shù)據(jù)進行全面回顧和評價后作出上述新適應(yīng)癥批準決定的。

　　5 抗持續(xù)性軀體形式疼痛障礙

　　持續(xù)性軀體形式疼痛障礙(PersistSomatoformPainDisorder，PSPD)屬于神經(jīng)癥中軀體形式障礙的一種，是一種不能用生理過程或軀體障礙合理解釋的持續(xù)、嚴重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導致了疼痛的發(fā)生，檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。安穎奇對60例持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者分別用鹽酸度洛西汀或阿米替林治療6個月，采用研究用疼痛量表(MOSPM)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定療效；用不良反應(yīng)量表(TESS)評定藥物不良反應(yīng)。結(jié)果顯示：鹽酸度洛西汀與阿米替林療效相當；MOSPM總分及HAMD評分兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)，但前者起效更快，兩組的MOSPM總分及HAMD評分在第1周改變有顯著性差異(t=2.96，P＜0.05)；TESS不良反應(yīng)小于后者(P＜0.05)。由此得出結(jié)論：鹽酸度洛西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙有效，耐受性良好，不良反應(yīng)小。

　　度洛西汀耐受性好，不良反應(yīng)少，在疼痛治療方面擁有廣泛的前景，但需要指出的是，由于慢性疼痛的發(fā)病機制十分復雜，相似的臨床表現(xiàn)往往有不同的發(fā)病機制，所以度洛西汀的應(yīng)用也需要因人而異。