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《足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南》內(nèi)容預(yù)覽

    隨著對(duì)“以當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、醫(yī)生技能和經(jīng)驗(yàn)、患者意愿和價(jià)值觀(guān)”為要素的循證醫(yī)學(xué)[1～3]在中國(guó)兒科醫(yī)生中的普及和深入，也隨著對(duì)臨床研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)識(shí)的逐步深化，以負(fù)責(zé)和明智的態(tài)度，評(píng)價(jià)當(dāng)前的足月兒缺氧缺血性腦病(HIE)治療方法的療效和安全性(尤其是對(duì)于發(fā)育中的腦損傷)，既是對(duì)中國(guó)過(guò)分積極的足月兒HIE特殊神經(jīng)保護(hù)治療的反思，也是對(duì)未來(lái)更科學(xué)的足月兒HIE治療方法的探索。

　　衛(wèi)計(jì)委新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室新生兒腦損傷課題組(簡(jiǎn)稱(chēng)課題組)、《中國(guó)循證兒科雜志》編輯部和國(guó)際GRADE 工作組中國(guó)中心，以GRADE(Grading ofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation)指南制作流程為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)國(guó)內(nèi)外治療足月兒HIE相關(guān)方法的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的檢索和慎重的評(píng)價(jià)，歷時(shí)3年8個(gè)月制定了足月兒HIE循證治療指南。本指南電子版在《中國(guó)循證兒科雜志》網(wǎng)站(www.cjebp.net)可全文免費(fèi)下載。

　　指南推薦意見(jiàn)　支持對(duì)癥治療　支持對(duì)癥治療的目的是阻斷缺氧缺血原發(fā)事件和避免或減輕繼發(fā)性腦損傷，是HIE的非特異性基礎(chǔ)治療措施。反之，這些治療措施也并非只有HIE時(shí)才適用，對(duì)其他原因?qū)е碌膰谀X損傷同樣適用。支持對(duì)癥治療也是新生兒重度窒息產(chǎn)房復(fù)蘇后進(jìn)入NICU后續(xù)治療的重要組成部分，與新生兒復(fù)蘇具有同等重要的作用。

　　國(guó)外有新生兒復(fù)蘇?高危新生兒復(fù)蘇后穩(wěn)定項(xiàng)目(NRP?STABLE)或新生兒復(fù)蘇、高危新生兒的急癥處理項(xiàng)目(NRP?ACoRN)作為復(fù)蘇后管理的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)了臨床管理的連續(xù)性和整體性，所有其他任何治療措施都必須基于支持對(duì)癥治療基礎(chǔ)之上。推薦維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?1D)推薦說(shuō)明：來(lái)自于經(jīng)典專(zhuān)著[4～7]認(rèn)為，低氧血癥和重度高碳酸血癥均可損害腦血流自主調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致壓力被動(dòng)性腦循環(huán)。

　　因此，應(yīng)維持正常的氧分壓和二氧化碳分壓，避免低氧血癥、高氧血癥、高碳酸血癥和低碳酸血癥的發(fā)生。推薦維持適當(dāng)?shù)哪X血流灌注，避免血壓劇烈波動(dòng)(1D)推薦說(shuō)明：來(lái)自于經(jīng)典專(zhuān)著[4～7]認(rèn)為，HIE存在壓力被動(dòng)性腦血循環(huán)，任何輕度的血壓波動(dòng)都會(huì)加重腦損傷。因此，應(yīng)維持正常動(dòng)脈血壓值，避免發(fā)生體循環(huán)低血壓(加重缺血)、高血壓(導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn))和血液高凝狀態(tài)。雖然已證實(shí)多巴胺可升高血壓，但有效劑量、療程、與其他治療的相互作用還不清楚。

　　僅有的1項(xiàng)小樣本RCT研究(n=14)[8]不足以證實(shí)其可降低足月兒HIE的病死率和嚴(yán)重傷殘率。推薦維持適當(dāng)?shù)难撬?1D)推薦說(shuō)明：來(lái)自于經(jīng)典專(zhuān)著[4～7]認(rèn)為，低血糖和高血糖對(duì)HIE患兒都是無(wú)益的，尤其是急性期低血糖。血糖維持在4.2～5.6mmol·L-1，避免低血糖加重腦損傷。避免高血糖，因其高滲透作用可能導(dǎo)致腦出血和血乳酸堆積等不良結(jié)局。

　　推薦適量限制入液量，預(yù)防腦水腫(1D);不建議常規(guī)使用甘露醇預(yù)防腦水腫(2D);不建議使用激素減輕腦水腫(2D)推薦說(shuō)明：來(lái)自于經(jīng)典專(zhuān)著[4～7]認(rèn)為，HIE患兒常同時(shí)存在抗利尿激素異常分泌綜合征和腎功能障礙，供給過(guò)多的液體可增加腦組織中水的含量而加重腦損傷，但不能以犧牲正常血壓和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為代價(jià)，應(yīng)維持尿量>1mL·kg-1·h-1。

　　HIE腦水腫主要為細(xì)胞毒性水腫，甘露醇雖能減輕腦水腫，但不能減輕最終腦損傷程度，只有在顱內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致腦灌注壓嚴(yán)重下降時(shí)使用甘露醇。德?tīng)柗品ū頉Q結(jié)果：常規(guī)使用甘露醇預(yù)防腦水腫，34票建議不使用，6票建議使用;使用激素減輕腦水腫，27票建議不使用，13票推薦不使用。推薦苯巴比妥作為控制驚厥一線(xiàn)用藥(1D)，不建議......

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