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【DOC】三級(jí)甲等醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室考核檢查表 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：淮北現(xiàn)代醫(yī)院
資源分類：醫(yī)學(xué) - 檢驗(yàn)科
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上傳日期：2013-01-05 11:18:10

丙型肝炎防止指南 　　　丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌（HCC），對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。在衛(wèi)計(jì)委和中華 醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)組織 國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，并參照國(guó)內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國(guó)丙 型肝炎防止指南。 必須指出，臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī) 療資源，采取最合理的診療措施。因此，不應(yīng)將本指南看作為一成不變的金科玉律 。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點(diǎn)、新的診斷技術(shù)和新的防止方法會(huì)不斷出現(xiàn)，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)定期進(jìn)行修改和更新。 一、丙型肝炎的病原學(xué) (一)HCV特點(diǎn) HCV屬于黃病毒科(flaviviridae)，其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個(gè)基因型及不同亞型，按照國(guó)際通行的方法，以**數(shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時(shí)期，在感染者體內(nèi)形成以一個(gè)優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種(quasispecies)。 (二)HCV基因組結(jié)構(gòu)特點(diǎn) HCV基因組含有一個(gè)開放讀框(ORF)，編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)(NS)蛋白，NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。 (三)HCV滅活方法 HCV對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。 二、丙型肝炎的流行病學(xué) (一)世界丙型肝炎流行狀況 丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球HCV的感染率約為3％，估計(jì)約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。 (二)我國(guó)丙型肝炎流行狀況 全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2％。各地抗-HCV陽(yáng)性率有一定差異，以長(zhǎng)江為界，北方(3.6％)高于南方(2.9％)，西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5％、2.7％、3.2％、3.3％、3.8％和4.6％?？?HCV陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，由1歲組的2.0％至50～59歲組的3.9％。男女間無(wú)明顯差異。HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報(bào)道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見此基因型。 (三)丙型肝炎傳播途徑 1．HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：⑴ 經(jīng)輸血和血制品傳播。我國(guó)自1993年對(duì)獻(xiàn)血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測(cè)試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無(wú)法完全篩出HCV陽(yáng)性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。⑵ 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。 2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險(xiǎn)性較高。同時(shí)伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危險(xiǎn)性更高。 3．母嬰傳播：抗-HCV陽(yáng)性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2％，若母親在分娩時(shí)HCV RNA陽(yáng)性，則傳播的危險(xiǎn)性可高達(dá)4％～7％；合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至20％。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險(xiǎn)性。 部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無(wú)皮膚破損及其他無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播HCV。 三、丙型肝炎的自然史 暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測(cè)到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，僅50％～70％患者抗-HCV陽(yáng)性，3個(gè)月后約90％患者抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)。 感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50％～85％。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～94％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時(shí)年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可促進(jìn)疾病的進(jìn)展。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g/d以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進(jìn)疾病進(jìn)展。 HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見于肝硬化和進(jìn)展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1％～7％。上述促進(jìn)丙型肝炎進(jìn)展的因素以及糖尿病等均可促進(jìn)HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對(duì)較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化為最主要。有報(bào)道，一旦發(fā)生肝硬化，10年存活率約為80％，如出現(xiàn)失代償，10年的存活率僅為25％。干擾素(IFNα)治療后完全應(yīng)答者(包括完全應(yīng)答后復(fù)發(fā)者)的HCC；發(fā)生率較低，但無(wú)應(yīng)答者的HCC發(fā)生率較高。 四、HCV傳播的預(yù)防 (一)丙型肝炎疫苗預(yù)防 目前尚無(wú)有效疫苗預(yù)防丙型肝炎。 (二)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員 嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，推行無(wú)償獻(xiàn)血。通過(guò)檢測(cè)血清抗HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。應(yīng)發(fā)展HCV抗原的檢測(cè)方法，提高對(duì)窗口期感染者的檢出率。 (三)經(jīng)皮和黏膜途徑傳播的預(yù)防 推行安全注射。對(duì)牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時(shí)應(yīng)戴手套。對(duì)靜脈吸毒者進(jìn)行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒。 (四)性傳播的預(yù)防 對(duì)有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理。建議HCV感染者在性交時(shí)使用安全套。對(duì)青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。 (五)母嬰傳播的預(yù)防 對(duì)HCV RNA陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。 五、丙型肝炎的臨床診斷 (一)急性丙型肝炎的診斷 1．流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)，散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。 2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疽。部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV的HCV RNA陽(yáng)性。HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽(yáng)性者。 有上述1+2+3或2+3者可診斷。 (二)慢性丙型肝炎的診斷 1．診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。 2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防止方案》(2000年，西安)中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。 3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。 4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。 5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國(guó)HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。 6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí)HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。 六、丙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷 (一)血清生化學(xué)檢測(cè) ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平變化可反應(yīng)肝細(xì)胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長(zhǎng)的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時(shí)可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比。 慢性丙型肝炎患者中，約30％ALT水平正常，約40％ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一。凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝炎患者病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但迄今尚無(wú)一個(gè)或一組血清學(xué)標(biāo)志可對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分期。 (二)抗-HCV檢測(cè) 抗-HCV酶免疫法(EIA)適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的指標(biāo)。用第三代EIA法檢測(cè)丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達(dá)99％，因此，不需要用重組免疫印跡法(RIBA)驗(yàn)證。但一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽(yáng)性，因此，HCV RNA檢測(cè)有助于確診這些患者是否合并感染HCV。 (三)HCV RNA檢測(cè) 在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達(dá)到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個(gè)體之間存在很大差異，變化范圍在5×104～5×106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCVRNA水平相對(duì)穩(wěn)定。 1．HCV RNA定性檢測(cè)：對(duì)抗-HCV陽(yáng)性的HCV持續(xù)感染者，需要通過(guò)HCV RNA定性試驗(yàn)確證。HCV RNA定性檢測(cè)的特異度在98％以上，只要一次病毒定性檢測(cè)為陽(yáng)性，即可確證HCV感染，但一次檢測(cè)陰性并不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查。 2．HCV RNA定量檢測(cè)：定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)、分支DNA(bDNA)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR法均可檢測(cè)HCV RNA病毒載量。國(guó)外HCV RNA定量檢測(cè)試劑盒有PCR擴(kuò)增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCVRNA 2.0和3.0定量分析法應(yīng)用較為廣泛。國(guó)內(nèi)的實(shí)時(shí)熒光定量PCR法已獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)的正式批準(zhǔn)。不同HCV RNA定量檢測(cè)法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進(jìn)行換算時(shí)，應(yīng)采用不同檢測(cè)方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國(guó)**遺傳學(xué)研究所的SuperQuant的拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854×拷貝數(shù)/ml+0.538。 HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展并無(wú)絕對(duì)相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評(píng)估的觀察指標(biāo)。在HCV RNA檢測(cè)中，應(yīng)注意可能存在假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。 (四)HCV基因分型 HCV RNA基因分型方法較多，國(guó)內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中，應(yīng)用Simmonds等1～6型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結(jié)果有助于

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