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摘要：

二甲雙胍相關性乳酸酸中毒（MALA）是一種罕見但危及生命的疾病，死亡率通常很高。盡管如此，二甲雙胍仍然是市場上最常用的抗高血糖藥之一。此案例是一名61歲女性患者，在攝入未知量的二甲雙胍后出現(xiàn)重度酸中毒，pH=6.72，乳酸為26 mmol/L。隨后對進行患者插管，出現(xiàn)低血壓，并開始使用血管加壓藥。入院后7小時，患者迅速開始接受間歇性血液透析（IHD）和碳酸氫鹽聯(lián)合治療，隨后由于血流動力學變得更加不穩(wěn)定，接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）?；颊吣I功能得以改善，入院后7天出院。在重度MALA病例中經常出現(xiàn)透析，然而，目前還不清楚透析應該多快開始。該病例旨在探索快速啟動IHD和CRRT形式的體外措施并同時補充碳酸氫鹽的意義。此外，該病例表明，對于接受二甲雙胍治療的患者，臨床懷疑代謝性酸中毒的重要性。

案例展示：

一名61歲女性II型糖尿病患者在攝入未知量的藥物（疑似二甲雙胍）3小時后到急診科就診?；颊叩南嚓P病史還包括高血壓、抑郁和分裂情感性精神障礙?；颊弑憩F(xiàn)為腦部癥狀，其丈夫稱患者在午睡后醒來意識模糊，這使他感到驚恐。9個月前，患者曾試圖過量服用二甲雙胍，她的藥物包括阿托伐他汀20 mg p.o.每日，雙羥萘酸羥嗪50 mg p.o.BID，Invega 3 mg p.o.QHS，Invega Sustenna 156 mg/mL IM每月一次，Levemir 100單位/mL皮下注射液10單位QAM，賴諾普利20 mg p.o.每日，和二甲雙胍850 mg p.o.每日兩次。

體檢顯示患者表現(xiàn)痛苦，在床上呻吟，說話含糊不清，但能聽從簡單的命令。心肺系統(tǒng)無異常;腹部柔軟無觸痛，血壓116/43 mmHg，心率88次/分，呼吸24次/分，患者無發(fā)熱。實驗室檢查（圖1）顯示重度代謝性酸中毒：動脈血氣pH值為6.728，pCO 2為10.2 mmHg，pO 2為170 mmHg。實際碳酸氫鹽〈5 mmHg，陰離子間隙“無法計算”，乳酸為19.9 mmol/L。除上述外，患者的鉀為6.3 mmol/L，肌酐為11.8 mg/dL（基線為0.87 mg/dL）。建議開始在無菌水中滴注150 mEq的碳酸氫鹽，患者在急診室接受了100 mEq 8.4%碳酸氫鈉靜脈推注?；颊叩氖Ｓ鄬嶒炇抑翟斠姳?。患者接受了胸部/腹部/骨盆CT，未使用造影劑，顯示右下葉肺炎和毛刺狀非梗阻性腎結石。頭部CT顯示無急性顱內異常，急性毒理學篩查結果為陰性。

到達重癥監(jiān)護室后，患者出現(xiàn)低血壓，僅對胸骨摩擦有反應。隨后對患者進行插管，并通過輸注去甲腎上腺素和苯腎上腺素開始使用血管加壓藥。此時聯(lián)系腎病科并開始血液透析，這是在患者就診后約7小時。復查患者動脈血氣顯示pH值為6.74，乳酸酸中毒惡化，為26 mmol/L?；颊唛_始接受間歇性血液透析（IHD）?；颊叱霈F(xiàn)低血壓和心動過緩，30分鐘后使用3種血管加壓藥達到最大劑量。腎病科決定轉為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）?；颊咴谕肝鲩_始時接受150 mEq碳酸氫鹽IV推注、2 g氯化鈣和0.5 mg阿托品。CRRT開始后3小時，額外給予100 mEq碳酸氫鹽IV推注。患者病情穩(wěn)定，對CRRT耐受良好，兩天后酸中毒恢復正常，并于第6天成功拔管。患者接受了4天CRRT，之后接受了1天IHD。患者肌酐水平緩慢改善，尿量正常?；颊哂诘?/span>7天出院，情況良好，并囑咐患者進行定期隨訪，并在未來堅決避免使用二甲雙胍。

圖1：患者實驗室檢查結果

討論：

此次MALA病例在兩個方面是獨特的：入院時pH為6.72，啟動RRT的速度迅速。存在許多描述MALA的病例，然而關于RRT啟動數(shù)據(jù)仍然很少。在Peters等人進行的研究，觀察二甲雙胍的急性和慢性攝入，關于RRT在MALA中的優(yōu)勢尚無定論。2020年進行的一項研究討論了早期RRT的益處，尤其是pH〈7.0、乳酸濃度〉20 mmol/L和標準支持措施失敗的情況下。據(jù)報告，RRT在清除二甲雙胍和糾正酸中毒方面具有關鍵作用，在較低流出速率下連續(xù)清除時觀察到效果。此外，在意大利進行的一項研究觀察了117例接受RRT治療的MALA-AKI患者，結果顯示存活率較高，接近80%，從進入ICU到開始RRT之間的平均時間為3.2小時，同時延長透析方法（如CRRT）則更有益。此外該患者從入住ICU到開始RRT的時間約為1小時，顯著低于上述報告的平均值，表明采用了更積極的方法。

除上述討論外，二甲雙胍具有較大的分布容積，因此在藥物分布至全身和組織之前，早期RRT可能是有益的。由于二甲雙胍代謝物導致乳酸嚴重增加，死亡率飆升。事實上，乳酸值達到20 mmol/dl后，乳酸值每增加一次，死亡率就會增加9%。IHD被認為是首選措施，因為它能更快地清除代謝物;然而，由于嚴重MALA的血流動力學損害，在極端情況下使用較少。此外，由于重度乳酸酸中毒的多因素性質，尚不清楚死亡率趨勢是否僅與RRT相關。此次病例中，在開始IHD的同時進行碳酸氫鹽置換是不成功的，因為患者在出現(xiàn)低血壓前耐受不能超過30分鐘。而CRRT似乎對連續(xù)IV碳酸氫鹽替代有效（圖2）。此外CRRT似乎在預防高鈉血癥方面至關重要，因為給予大量碳酸氫鈉以糾正酸中毒。在此病例中，碳酸氫鈉補充與體液平衡和鈉水平的趨勢如圖3所示。在前72小時內，該患者接受了約1500 mEq的碳酸氫鈉靜脈推注和輸注，但沒有足夠的證據(jù)表明補充碳酸氫鈉是否與MALA的更好結局相關。

圖2：pH與乳酸（LA）與RRT和碳酸氫鈉補充劑。

圖3：CRRT 和碳酸氫鹽輸注有助于體液平衡。

總結：

該病例發(fā)生在資源有限的社區(qū)醫(yī)院，因此無法獲得測量的二甲雙胍水平。由于患者精神狀態(tài)改變，獲得病史編輯困難，患者既往二甲雙胍自殺未遂史以及體格檢查和實驗室檢查結果促使臨床醫(yī)生將患者視為二甲雙胍過量，這證明了根據(jù)臨床懷疑采取行動并開始適當治療的重要性。目前不存在用于治療MALA以及何時開始透析的標準預測模型。所以需要進行進一步詳細的研究，以研究RRT在二甲雙胍過量中的效果，特別是從攝入到清除的所需時間。隨著二甲雙胍繼續(xù)被廣泛使用，藥物相關教育是必要的，可以更好地讓臨床醫(yī)生和患者對抗這種致命的綜合征。

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