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    急性心肌梗死臨床上并不少見，因其病情兇險、病死率高，長期以來一直是急診內(nèi)科醫(yī)師在工作中重視的問題。及時、正確的診斷并采取有效的治療對降低死亡率，改善預(yù)后至關(guān)重要。典型心肌梗死發(fā)作者約75%表現(xiàn)為心前區(qū)、胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛、心悸、氣短，甚而有一種瀕死感，有的面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，結(jié)合心電圖等檢查診斷并不困難。隨著人口老齡化，老年人急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率逐漸增高，為死亡的最常見疾病。因老年AMI發(fā)病時癥狀多不典型，非典型心絞痛型的發(fā)病率可為30.2%，無癥狀型更是高達42%，而典型心絞痛型僅占20%。非Q波AMI及無ST段抬高AMI者的比例增高，易發(fā)生延遲就診及誤漏診，使梗死面積不斷擴大，病情不斷惡化。為使基層醫(yī)務(wù)人員提高老年不典型急性心肌梗死的診斷水平，減少不典型AMI的誤診、誤治，現(xiàn)將目前所見誤診類型綜述如下。

    1 臨床表現(xiàn)不典型

    1.1 以腹痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)

    馮希樂等報道1例因上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐1小時來院，查體上腹無壓痛，誤診為急性胃炎，肌注阿托品0.5mg后疼痛緩解，但患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、血壓下降至80/50mmHg，心電圖（ECG）證實下壁AMI。主要是因為心臟感覺纖維進入脊髓后與由上腹部傳來的感覺纖維共同會聚于同一神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使病人產(chǎn)生上腹痛的錯覺；病變心肌刺激迷走神經(jīng)對胃產(chǎn)生一種反射作用，多見于下壁AMI。出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，易誤診為急腹癥。

    1.2 以畏寒、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

    張迅英報道2例以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，1例伴畏寒，體溫最高39.5℃，誤診為急性支氣管炎，抗生素治療5天無好轉(zhuǎn)，入院經(jīng)ECG及心肌酶學(xué)檢查證實下壁、廣泛前壁AMI。1例體溫38.8℃，誤診為上感，后出現(xiàn)喘憋、暈厥入院，經(jīng)ECG及心肌酶學(xué)證實廣泛前壁AMI。由于心肌梗死后壞死物質(zhì)吸收所致畏寒、發(fā)熱，誤診為感染性疾病所致畏寒、發(fā)熱。

    1.3 以牙痛、咽痛、頭痛、頰肌酸感為首發(fā)主要表現(xiàn)

    馮希樂等報道1例突發(fā)牙痛伴心悸2小時，就診于口腔科，以牙病給予止痛，3小時后胸悶不適、大汗、四肢末端發(fā)冷。時秋菊報道2例因劇烈咽痛就診于五官科，其中1例誤診為上感收住入院。李先維報道1例以頭痛為主要首發(fā)診狀，誤診為血管神經(jīng)性頭痛。后經(jīng)ECG證實均為前間壁AMI。張迅英等報道1例陣發(fā)性面部酸脹2個月伴持續(xù)性胸骨后悶痛16小時入院，有惡心、 嘔吐、上腹飽脹，初診急性胃炎，后經(jīng)ECG、心肌酶學(xué)證實下壁合并右室AMI。尤其老年人應(yīng)注意鑒別，在發(fā)生AMI時，心輸出量下降，腦組織可缺血、缺氧及前壁AMI時對交感神經(jīng)刺激可引起牙痛、咽痛、頭痛等。

    1.4 以左肩、左臂疼痛為主要表現(xiàn)

    彭兆旭報道1例左臂、左肩疼痛5天，診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎，臂叢神經(jīng)痛，治療無效，加劇伴氣促就診。后經(jīng)ECG證實廣泛前壁AMI，經(jīng)治療無效死亡?？紤]與心肌缺血缺氧時，酸性代謝產(chǎn)物刺激心肌交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)1～5沿傳入神經(jīng)傳至丘腦植物神經(jīng)中樞及大腦，產(chǎn)生痛覺，痛覺可向頸髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛等不適，易誤診為肩周炎、臂叢神經(jīng)痛，也可放射至咽部、下頜等，引起牙痛、咽痛。易誤診為牙痛、咽炎等。

    1.5 以心力衰竭、休克為主要表現(xiàn)

    李先維報道8例以咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)的AMI，6例被誤診為慢性支氣管炎、肺心病心衰。趙家祥報道1例因暈厥、出冷汗、面色蒼白、血壓60/40mmHg，雙肺聞及濕啰音，誤診為感染性休克，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，后經(jīng)ECG證實為廣泛前壁AMI。主要是一些AMI患者在梗死前，由于長期供血不足，導(dǎo)致心肌萎縮、纖維化、硬化，舒縮功能下降，一旦發(fā)生AMI，可以急性心衰為主要表現(xiàn)，引起咳嗽、咳痰、呼吸困難，如患者原有慢性咳嗽、咳痰史，易誤診為肺源性呼吸困難。泵衰竭，右室心梗及發(fā)熱出汗、嘔吐致血容量不足，而導(dǎo)致心源性休克，易誤診為其它原因休克，特別是有發(fā)熱、肺部羅音易誤診為感染。

    1.6 以腹瀉為首發(fā)主要表現(xiàn)

    鹿立志等報道2例以腹瀉為首發(fā)癥狀，就診于腸道門診，查大便常規(guī)黃稀水樣，鏡檢陰性，后伴心前區(qū)隱痛，經(jīng)ECG證實1例為廣泛前壁AMI，1例為下壁AMI，心源性休克?？赡転椴∽冃募〈碳っ宰呱窠?jīng)所致胃、腸道一種反射作用。

    1.7 以腦血管病為主要表現(xiàn)

    李先維報道了4例以突發(fā)暈厥為主要表現(xiàn)。馮希樂等報道1例突發(fā)頭痛，右側(cè)肢體無力，診斷為急性腦梗死，次日肢體肌力恢復(fù)，頭痛減輕，ECG證實前壁AMI。AMI患者梗死前，尤其是老年人，腦動脈已有硬化及供血不足，發(fā)生AMI時，心輸出量下降或心律失常，腦組織可存在嚴重缺血缺氧，導(dǎo)致極似腦血管的頭暈、頭痛、偏癱、精神、行為異常，甚至可出現(xiàn)缺血性腦卒中，易誤為腦血管病?；駻MI后出現(xiàn)快速心律失?；蚓徛穆墒СＶ滦呐叛考眲∠陆祷虼竺娣eAMI導(dǎo)致心臟泵衰竭，引起低血壓，導(dǎo)致心源性腦缺血可突然表現(xiàn)為暈厥，易誤診為其它原因的暈厥。

    1.8 無痛性表現(xiàn)

    前述凡無疼痛表現(xiàn)者均歸無痛性AMI之列。劉耀乾等報道1例漏診AMI，有糖尿病史，ECG證實為陳舊性后壁AMI。糖尿病患者合并末梢神經(jīng)炎，或心臟自主神經(jīng)纖維變形、斷裂、數(shù)量減少甚至消失，致使疼痛感覺障礙和傳導(dǎo)阻滯；一些老年人痛覺神經(jīng)功能降低，痛閾升高或冠狀動脈病變廣泛嚴重，側(cè)支循環(huán)豐富，易形成局限性的小梗灶，可出現(xiàn)無痛性AMI;因其它表現(xiàn)如心衰、休克、呼吸困難、意識障礙等掩蓋了胸痛，易漏診、誤診。

    2 心電圖表現(xiàn)不典型

    2.1 等位性q波的出現(xiàn)

    等位性Q波必須與臨床、血清生化標志密切結(jié)合進行分析。V1、V2導(dǎo)聯(lián)rS波之前出現(xiàn)的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁心梗；V3～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，未達到病理性Q波診斷標準，但出現(xiàn)已下特點：QV3> Qv4或Qv4>Qv5>Qv6，多提示前壁心梗；進展性Q波：發(fā)病開始Q波微小，但逐漸加寬和（或）逐漸加深，稱為進展性Q波，高度提示心梗（但必須將電極位置固定）；病理性Q波區(qū)：Q波雖未能達到病理性Q波的標準，但上下一個肋間或左右輕度偏移均能描記出Q波，反應(yīng)病理性Q波區(qū)的存在，提示心梗；V4～V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位出現(xiàn) >0.5mm的負向波，其與病理性Q波有同等診斷價值。

    2.2 R波振幅的變化

    急性胸痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅進行性降低，提示心梗存在，同時伴ST?T動態(tài)變化則診斷更有價值；胸前導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增，即RV1>V2>V3>V4或某一導(dǎo)聯(lián)R波消失，可能為室間隔梗死。RV1、RV2振幅增加，應(yīng)警惕為正后壁梗死。合并有束支阻滯、重度肺氣腫、肥胖癥患者，心電圖改變大，并同時調(diào)整胸前導(dǎo)聯(lián)位置。若患者為多支冠脈病變，梗死分布面積廣泛，尤其多處對應(yīng)性梗死因梗死向量互相抵消，可不出現(xiàn)梗死圖形。右室心肌梗死心電圖改變常在1天內(nèi)消失，過早、過遲檢查均能導(dǎo)致誤診。還有少數(shù)病人在梗塞開始時，病變范圍小或尚處于可逆性階段，雖有典型的臨床表現(xiàn)而無典型的梗塞圖形，或僅出現(xiàn)ST?T變化，無病理性Q波，對這種延緩出現(xiàn)梗塞圖形的高危人群應(yīng)嚴密觀察，臨床上多見于心肌梗死超急性期，心內(nèi)膜下梗死，相對應(yīng)的多處梗塞并室內(nèi)傳導(dǎo)異常時，單純的乳頭肌梗塞，小灶性梗塞，老年人并發(fā)糖尿病者。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中不顯示梗塞圖形，可見于局限性高側(cè)壁梗塞、后壁心肌梗塞、右室梗塞及原有肺心病等。

    3 血清酶學(xué)不典型

    目前常用的實驗室檢查有CK?MB、肌球蛋白、肌鈣蛋白，以肌鈣蛋白最為敏感。常在梗塞后3～6小時血清酶的活性已經(jīng)升高，且特異性較高，應(yīng)作為首選[9]。 但偶爾因梗塞血管完全閉塞，以致壞死心肌內(nèi)的酶不能及時釋放入血，可使上述酶血清活性延遲升高，其酶值也難以作為評估梗塞范圍的依據(jù)，應(yīng)予注意。

    4 防范重點

    綜上所述，臨床上遇有40歲以上原因不明的急性腹痛，尤其是既往有冠心病及其易患因素者，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能性，尤其是老年上腹痛患者必須常規(guī)行心電圖檢查，對經(jīng)解痙、止痛無效者，更要動態(tài)觀察，必要時送檢相關(guān)酶學(xué)，并嚴密觀察患者血壓、心律、心律變化，也可對持續(xù)腹痛止痛不緩解者，預(yù)防性含服硝酸甘油。對不明原因的血壓下降、休克，應(yīng)常規(guī)做心電圖；對高度懷疑AMI病人，常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)ECG或/和反復(fù)做ECG及心肌酶學(xué)檢查。

    臨床醫(yī)生對急性心肌梗死疼痛部位變異和首發(fā)癥狀變異要有足夠認識，才能避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。對于不典型的心電圖表現(xiàn)要注意識別，追蹤復(fù)查，嚴密監(jiān)測，減少AMI的漏診或誤診。